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浙江省溫州市政府為全市困難人群投保“益康?！北ｋU(xiǎn),。

　　溫州市全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目“溫州益康保”3月1日正式上線,?！皽刂菀婵当！笔悄壳皽刂菔猩暇€的首款由政府引導(dǎo)的全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,，實(shí)行市級統(tǒng)籌管理,，只要是本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人均可參保,。與大部分市場上現(xiàn)有的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不同,，“溫州益康保”不設(shè)年齡,、職業(yè),、健康狀況、既往病史等投保限制條件,，保費(fèi)統(tǒng)一為每年180元,，全年最高保額達(dá)365萬元。該保險(xiǎn)由中國人保財(cái)險(xiǎn)溫州市分公司主承保,，5家保險(xiǎn)公司共保,。

　　事實(shí)上，今年以來,，全國各地都在陸續(xù)推出城市定制版全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,。這是我國豐富“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”的多層次健康保險(xiǎn)體系的重要舉措。簡單理解,，基本醫(yī)保報(bào)銷后的部分,，還可以利用商業(yè)醫(yī)保再進(jìn)行報(bào)銷，減輕投保人醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān),。

　　據(jù)了解,，早于“溫州益康保”之前,，浙江省杭州,、紹興、金華,、衢州,、麗水,、舟山6市也已出臺(tái)實(shí)施方案，參保人數(shù)已達(dá)1400萬人,，湖州,、嘉興、臺(tái)州,、寧波也已啟動(dòng)該項(xiàng)工作?？梢哉f,，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在浙江省呈現(xiàn)出多地開花的態(tài)勢，各地政府紛紛送出醫(yī)保大禮包,，為破解因病致貧因病返貧難題闖出一條路子,。

　　自上而下推進(jìn)普惠性城市定制版商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保

　　多年來，因病致貧,、因病返貧一直是導(dǎo)致農(nóng)村人口貧困的主要原因之一,。

　　浙江省溫州市醫(yī)保局局長彭魏濱在3月1日的“溫州益康保”上線儀式上也表示,，當(dāng)前,，溫州市逐步邁入老齡化社會(huì)，慢性病,、重特大疾病發(fā)病率走高,，相對而言，醫(yī)保法定報(bào)銷之外的就醫(yī)費(fèi)用仍然是患者的較大負(fù)擔(dān),。

　　正是在這樣的背景下,，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為全民健康保障體系重要補(bǔ)充的價(jià)值顯現(xiàn)出來。根據(jù)溫州市出臺(tái)的《溫州市全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》(下稱“實(shí)施方案”),，全民商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的定位就是要與基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)無縫銜接,。

　　與以往純商業(yè)健康保障產(chǎn)品不同的是，實(shí)施方案明確全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保遵循“政府引導(dǎo),，專業(yè)運(yùn)作”的原則,，且要求“企業(yè)以保本微利為運(yùn)營導(dǎo)向”，其普惠性質(zhì)不言而喻,。在此背景下,，國藥控股溫州市有限公司為本部和下屬子公司全體528名員工統(tǒng)一參保了“溫州益康寶”，為員工健康添了一份保障,，這也是中國人保財(cái)險(xiǎn)溫州市分公司與國藥控股溫州有限公司簽訂的溫州市團(tuán)體首單,。

圖為國藥控股溫州有限公司簽出“溫州益康保”團(tuán)單首單,。(攝影：朱斌)

　　縱觀全國各地陸續(xù)推出的城市定制版全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,，一年保費(fèi)均在200元以內(nèi),，保額均在百萬級別。

　　比如浙江省內(nèi),，杭州的“西湖益聯(lián)?！北ＹM(fèi)150元/年，最高保額300萬元,；?麗水的“浙麗?！北ＹM(fèi)100元/年，不設(shè)最高保額,，報(bào)銷按梯級實(shí)行不同比例,；衢州的“惠衢保”保費(fèi)100元/年,，最高保額150萬元等,，雖然結(jié)合各地實(shí)際情況，保費(fèi)保額和具體保障條款不同,，但全都傾向于保障重大疾病,，致力于緩解因病致貧、因病返貧問題,，切實(shí)減輕百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān),。

　　疾病年輕化不容忽視，“未雨綢繆”成趨勢

　　不僅僅是中老年人的健康問題,，疾病年輕化也值得全社會(huì)關(guān)注,。

　　據(jù)各保險(xiǎn)公司2020年出險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)的不完全統(tǒng)計(jì)，從重疾險(xiǎn)出險(xiǎn)年齡結(jié)構(gòu)來看,，41-60歲的中年人發(fā)病占比最高,，但與此同時(shí)，19-40歲的青壯年占比也有所提升,。

　　職場壓力是造成疾病年輕化的一大因素,。《人口與勞動(dòng)綠皮書》研究顯示,，過度的工作壓力,、快速的工作節(jié)奏導(dǎo)致患病率上升，疾病年輕化態(tài)勢日趨顯著,。例如,，全國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，調(diào)查地區(qū)居民的每兩周患病率達(dá)到24.1‰,，慢性疾病患病率為330.7‰,，比全國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)有了大幅度提高。

　　有公開報(bào)告顯示,，年輕一代對保險(xiǎn)理念的接受程度已經(jīng)越來越高,。80后,、90后既覆蓋“三十而立”初為父母的青年人群，還包括了即將進(jìn)入不惑之年,、成為家庭和社會(huì)頂梁柱的社會(huì)中堅(jiān)層,。這一年輕群體對保險(xiǎn)的理念越來越認(rèn)同，其中,，高學(xué)歷,、高收入、年輕家庭正成為保險(xiǎn)消費(fèi)的主力軍,。

　　有保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士分析稱,，究其原因，環(huán)境改變帶來的風(fēng)險(xiǎn)因素增加,，疫情之下保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展，年輕群體逐漸成熟的消費(fèi),、健康理念,，都為80后、90后營造了良好的保險(xiǎn)消費(fèi)市場環(huán)境,。

　　“溫州版”商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)創(chuàng)新：特藥保障擴(kuò)至10種疾病,，大病起付0免賠

　　比較各地陸續(xù)推出的城市定制版全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，“溫州益康?！痹趲讉€(gè)方面都做出了創(chuàng)新,。

　　相較于一般全民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，“溫州益康?！钡奶厥獠》N特藥保障范圍有所擴(kuò)大,，有10種特殊病的合理使用相關(guān)特藥都納入了保障范圍。

　　根據(jù)《溫州市全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》有關(guān)規(guī)定,，特殊病種包括：各類惡性腫瘤的治療,，器官移植后的抗排異治療，腎功能衰竭的腹膜透析,、血液透析,，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療，再生障礙性貧血的治療,，血友病的治療,，精神分裂癥治療，重癥情感性精神障礙治療,，肺結(jié)核病輔助治療(國家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外)和兒童孤獨(dú)癥治療,。

　　不過，值得注意的是,，單個(gè)自費(fèi)特殊藥品年治療費(fèi)用在10萬元以內(nèi)的部分納入本保險(xiǎn)賠付范圍,。單個(gè)自費(fèi)特殊藥品治療費(fèi)用的理賠額上限為5萬元,，多種藥品的累計(jì)報(bào)銷上限為45萬元。

　　值得一提的是,，比如上述血液透析一項(xiàng),，“溫州益康保”還突破醫(yī)保目錄,，創(chuàng)新將一些長期治療所需醫(yī)療器械也納入了報(bào)銷范圍,，如血液透析器、血液過濾器兩種自費(fèi)材料,，有2萬元免賠額,，按60%比例給付。

　　同時(shí),，對于慢性病患者,，“溫州益康保”的“醫(yī)保目錄內(nèi)門診藥品保障”對此也有涉及,，2.57萬元起付線,，按30%賠付，也能一定程度降低慢性病患者的日常用藥支出負(fù)擔(dān),。

　　另外,，“溫州益康保”的相關(guān)豁免起付線條款也具有一定優(yōu)勢,。產(chǎn)品責(zé)任一：醫(yī)保政策內(nèi)住院(含特殊病種門診)費(fèi)用保額達(dá)180萬元,，在大病起付線后零免賠，賠付比例高達(dá)80%,；產(chǎn)品責(zé)任二：醫(yī)保政策外的住院(含特殊病種門診)費(fèi)用保額達(dá)120萬元,。對于上述責(zé)任一或責(zé)任二任一費(fèi)用?經(jīng)“溫州益康保”單項(xiàng)責(zé)任賠償金額超過10萬元的,，都可以豁免對應(yīng)起付資金,。也就是說，投保人支出的醫(yī)藥費(fèi)用越高,，保障力度越大,。

　為群眾宣傳辦理“益康保”保險(xiǎn),。(攝影：婁明遠(yuǎn))

　　日前,，“溫州益康保”歷史文化街區(qū)嘉年華在市區(qū)公園路亮相啟動(dòng),，在直播環(huán)節(jié)中,，中國人保財(cái)險(xiǎn)溫州市分公司和平安養(yǎng)老險(xiǎn)溫州中心支公司的有關(guān)人士作為共保體代表進(jìn)行在線解答。數(shù)萬名網(wǎng)友通過溫州都市報(bào)微信公眾號(hào),、溫州都市報(bào)抖音號(hào),、快手號(hào),、視頻號(hào)等多個(gè)平臺(tái)向主播發(fā)問等渠道提出有關(guān)“溫州益康保”的各類問題,，?并針對網(wǎng)友最關(guān)心的內(nèi)容進(jìn)行了梳理,。

　　理賠案例：

　　37歲的王先生經(jīng)溫州某三級醫(yī)院確診，罹患肝癌住院治療,，共發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用90.5萬元,，其中院內(nèi)治療費(fèi)用73.5萬元，院外購買兩種特藥17萬元,；院內(nèi)治療費(fèi)用符合醫(yī)保政策范圍醫(yī)療費(fèi)54.5萬元,，基本醫(yī)保和大病共報(bào)銷39.13萬元。住院期間在醫(yī)院購買的目錄外自費(fèi)合理藥品費(fèi)用19萬元,。

　　醫(yī)保報(bào)銷后,，可理賠案例如下：

　　責(zé)任一：醫(yī)保政策內(nèi)住院及特殊病種門診合規(guī)費(fèi)用保障

　　(54.5萬元-39.13萬元-2.57萬元)×80%=10.24萬元

　　責(zé)任二：醫(yī)保政策外住院及特殊病種門診合理費(fèi)用保障

　　(19萬元-2萬元)×60%=10.2萬元

　　責(zé)任三：可豁免起付線資金

　　2.57萬元(責(zé)任已理賠費(fèi)用≥10萬元，起付線豁免)+2萬元(責(zé)任二理賠費(fèi)用≥10萬元,，起付線豁免)=4.57萬元

　　責(zé)任五：特殊病種特藥保障

　　藥品一：(9萬元-1.5萬元)×50%=3.75萬元

　　藥品二：8萬元×50%=4萬元

　　合計(jì)：7.75萬元

　　合計(jì)可理賠費(fèi)用為32.76萬元,。

　　如該被保險(xiǎn)人同一年度再次住院，上述四項(xiàng)起付線均為0,。

　　未參保“溫州益康?！?，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用51.37萬元，

　　參?！皽刂菀婵当,！保瑐€(gè)人承擔(dān)費(fèi)用18.61萬元,。

　　答疑解惑：

　　問：在溫州市外異地就醫(yī)的,，也納入“溫州益康保”理賠范疇嗎?

　　答：參保人員在溫州市外異地就醫(yī)的,，納入本保險(xiǎn)責(zé)任的費(fèi)用,，按50%計(jì)入報(bào)銷范圍。

　　問：保險(xiǎn)保障條款里面的“指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指什么?

　　答：被保險(xiǎn)人就診的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在中國大陸境內(nèi),，且需符合溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的二級及二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部,。

　　問：指定定點(diǎn)藥店有哪些?

　　答：?本保險(xiǎn)指定定點(diǎn)藥店以清單形式列明，非清單內(nèi)藥店所產(chǎn)生的費(fèi)用本保險(xiǎn)不予賠付,。