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趙乃育 繪 |
記者近日在北京,、天津,、遼寧等地調研了解到,，在推進公立醫(yī)院改革的浪潮中被寄予厚望的醫(yī)保制度,，由于相關體制機制尚未完善,，醫(yī)療,、醫(yī)藥,、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動的改革未能協(xié)同推進,，導致醫(yī)保本應在促進分級診療、控制醫(yī)療費用,、防止過度醫(yī)療等方面的作用未能得到有效發(fā)揮,，醫(yī)保的制度紅利遠未被充分釋放。
醫(yī)�,；鸾Y余嚴重不平衡 部分地區(qū)面臨透支風險
上世紀90年代末至今,，我國先后在全國范圍內建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度（簡稱新農合）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度（簡稱城居保）,，基本建立起全面覆蓋城鄉(xiāng)居民和職工的醫(yī)療保險體系,，廣大人民群眾特別是基層困難群眾的醫(yī)療保障水平獲得歷史性的改善，基本消除了困難群眾“有病不敢看”“因病致貧,、因病返貧”的現(xiàn)象,。
但由于醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥三大領域的改革沒有實現(xiàn)“并駕齊驅”,、協(xié)同推進，單兵推進的醫(yī)保改革也因此暴露出種種問題。其中最迫切需要解決的,，就是醫(yī)�,；鸾Y余嚴重不平衡，部分地區(qū)醫(yī)�,；鹈媾R較大的“穿底”風險,。
國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截至2012年底,，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金和城居�,；穑├塾嫿Y余達到7644.5億元。輿論普遍質疑,，在“看病貴”問題仍未得到有效緩解,，醫(yī)保報銷比例偏低，患者看病負擔依然沉重的現(xiàn)實背景下,，為何醫(yī)�,；鹨廊淮罅拷Y余，并進一步質疑有關部門的管理水平滯后,，要求提高醫(yī)保報銷比例,。
然而，不為公眾所知的是,，在全國形勢“一片大好”的同時,，許多地區(qū)醫(yī)保基金的日子并不好過,，甚至面臨醫(yī)�,；稹按┑住钡娘L險。
天津市人社局副局長于瑞均介紹,，2013年天津市醫(yī)�,；鹗杖�159億元，同比增加15.5%,；支出159億元,，同比增加20%�,！�2014年,，我們醫(yī)保基金的預算是195億元,，同比增加22.6%,；但預計支出的增長速度更快。人社部提出,，醫(yī)�,；鸾Y余要夠支付6個月的量才比較安全,，但我們現(xiàn)在的結余水平不到2個月�,！庇谌鹁f,。
天津的情況并非個例。記者調研了解到,，2012年內蒙古自治區(qū)醫(yī)�,；甬斊诮Y余僅3.6億元，結余率為4.8%,；湖北省仙桃市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2013年的當期結余率為5.3%,；吉林省2013年新農合資金的使用率占全年籌資額的近100%,，當期幾乎沒有結余,。
“我們的醫(yī)保基金連年負增長,，前年赤字是3700萬元,，去年赤字是7000萬元，今年赤字預計過億,，現(xiàn)在都是靠醫(yī)保成立之初時那點‘家底’過日子,。如果不提前采取有效措施，基金一旦出現(xiàn)風險,，市級財政根本不具備兜底能力,，三四年后恐怕要出大問題�,！币晃粬|北某地級市人社局副局長說,。
記者了解到，各地醫(yī)�,；鸾Y余不平衡的主要原因,，是各地區(qū)間人口結構的較大差異。人社部醫(yī)保司一位領導透露,，醫(yī)�,；鸾Y余較多的，主要是東部沿海發(fā)達地區(qū),，這些地區(qū)居民收入較高,，繳費基數(shù)和比例也普遍較高，加之外來青壯年勞動力多,，花錢治病的少,，醫(yī)保基金自然用不完,。廣東省醫(yī)保中心提供的數(shù)據(jù)顯示,，2012年廣東基本醫(yī)療保險收入765.63億元，支出550.24億元，當期結余215.39億元,，當期結余率為28.1%,。專家介紹，在廣東部分地市,，基金累計結余達18個月,。
與廣東等沿海地區(qū)相比，天津,、東北等老工業(yè)基地離退休職工比例高,，醫(yī)保基金壓力大,。據(jù)天津市人社局醫(yī)保處處長金呂平介紹,，天津城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員中，在職職工數(shù)量不足離退休職工數(shù)量的兩倍,，而隨著老齡化社會的到來,，這一比例還會進一步縮小�,！袄淆g人口比例逐年提高至少導致兩方面的變化,，一是繳納醫(yī)保的人口在減少，二是看病花錢的人在增加,。這兩方面都給醫(yī)�,；饚沓林氐膲毫Γ磥砦覀兊呢摀鷷鼮槌林�,�,！苯饏纹秸f。
分級診療杠桿作用不理想 患者蜂擁三級醫(yī)院
記者調研了解到,，目前醫(yī)保在鼓勵患者分級診療方面的作用不理想,。為了緩解城市公立醫(yī)療資源過度緊張的問題，許多地方紛紛探索通過醫(yī)保報銷比例的調節(jié)杠桿,，鼓勵患者在基層看小病,，實現(xiàn)分級診療。例如,，沈陽市醫(yī)�,；颊撸谑袑籴t(yī)院住院的起付標準是700元,，患者自付比例30％,；省屬醫(yī)院起付標準是1200元，患者自付比例為40％,。
但是,，如此的報銷比例政策并不能讓更多的患者主動選擇市屬醫(yī)院,，目前在沈陽市，各大省屬,、三甲醫(yī)院人滿為患,，而市屬醫(yī)院門庭冷落，更別提社區(qū)一級醫(yī)院了,，這種強烈的反差并非沈陽獨有,，北京、上海等特大城市更是如此,�,！熬科湓颍饕怯捎谌藗儗鶎俞t(yī)療機構的水平不信任,，即使社區(qū)醫(yī)院報銷比例高,，也只能吸引一些患者到這里買藥，真正有病的患者寧可自費也要上三級醫(yī)院看,，難以真正實現(xiàn)分級診療的目的,�,！庇谌鹁f,。
采訪中，很多患者反映,，基層醫(yī)療水平太低,，如果不提高基層醫(yī)療機構的診療能力，不到萬不得已,，誰會為了省錢而選擇基層醫(yī)院看病呢,。
有專家表示，在當前的醫(yī)療水平下,，如果進一步拉大不同層級診療機構的報銷比例差距,，還可能會加劇真正重病患者的診療負擔�,！叭绻粡氐捉鉀Q提升基層醫(yī)療機構的診療水平問題,，單純依靠醫(yī)保支付比例，分級診療的目標很難實現(xiàn),�,！眹鴦赵横t(yī)改專家咨詢委員會委員、北京大學中國衛(wèi)生經濟研究中心主任劉國恩說,。
總額預付遭遇大病虧空 醫(yī)院抱怨患者不滿
為了控制醫(yī)療費用過快增長,，提升基本醫(yī)療保險的保障績效，人社部,、財政部,、衛(wèi)生部于2012年聯(lián)合發(fā)布《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（簡稱《意見》）,。根據(jù)《意見》，醫(yī)保管理部門在做好醫(yī)�,；鹉甓阮A算的基礎上,，向當?shù)囟c醫(yī)療機構預付全年的醫(yī)保費用，并按照“結余留用,、超支分擔”的原則,，確定醫(yī)保基金和定點醫(yī)療機構對結余資金和超支費用的分擔辦法,，充分調動定點醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用的積極性,。
“從理論上說，這一制度確實能夠起到控制醫(yī)療費用的作用,�,！北本┮患胰揍t(yī)院負責人說，“但在實踐操作中,，這一制度遭遇了不少醫(yī)院或明或暗的抵制,。”
調研中,，多地多家醫(yī)院負責人向記者表達了對總額控制制度的不滿,。他們普遍認為，對醫(yī)院全年的醫(yī)保費用“一刀切”,，往往會罔顧患者的實際情況,，導致診療支出超過醫(yī)保預付費用，造成醫(yī)院虧損,。
大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院介入治療科主任王峰告訴記者,，實行總額控制后，當?shù)蒯t(yī)保部門對心腦血管疾病手術按照8400元/例的標準進行報銷,�,！暗聦嵣希簧傩哪X血管手術花費動輒上萬元,，我們介入科還會更高一些,，8400元的標準遠遠不夠，而超出部分只能醫(yī)院承擔,，醫(yī)院對我們科還算是很照顧,，但是相比其他科室，我們的資金還是少很多,�,！�
據(jù)介紹，2013年底,，由于醫(yī)保資金使用逼近超額底線,，在全國許多省市都出現(xiàn)了只收自費患者不收醫(yī)保病人的現(xiàn)象,。“這種現(xiàn)象,，很容易造成醫(yī)患矛盾,，特別是花費較高的重病患者，如果不能及時就診,，還會帶來不可想象的嚴重后果,，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛�,！鄙鲜霰本┤揍t(yī)院負責人說,，“在總額控制制度下，原先的‘過度醫(yī)療’可能變?yōu)椤t(yī)療不足’,，這更加需要警惕,。”
一位人社系統(tǒng)干部表示,，推行醫(yī)�,？傤~控制制度后，還有一些醫(yī)院開始給患者更多地開自費藥品,，進一步加劇了患者的診療負擔,。
