公立醫(yī)院至今仍占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的97%,。公立醫(yī)院一方面壟斷了醫(yī)療的需求市場(chǎng)，一方面壟斷了藥品的銷售市場(chǎng)——由醫(yī)院控制的藥品零售占全部藥品銷售的80%以上,。藥——醫(yī)——患,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)鏈條上的雙向壟斷,、雙重嵌套的特殊地位，扭曲了正常的市場(chǎng)結(jié)構(gòu),，使醫(yī)療市場(chǎng)的價(jià)格信號(hào)功能發(fā)生變化,，顯示的是供方（醫(yī)方）偏好而非需方（患方）偏好，在資源的配置上造成“劣幣驅(qū)逐良幣”,。
雙重壟斷的地位,，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力實(shí)施“以藥養(yǎng)醫(yī)”；而國(guó)家財(cái)政對(duì)公共醫(yī)療事業(yè)投資的不足,，更使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有意愿實(shí)施“以藥養(yǎng)醫(yī)”,；有關(guān)部門所出臺(tái)政策的默許和曖昧態(tài)度，則相當(dāng)于變相肯定和鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)施“以藥養(yǎng)醫(yī)”,。
對(duì)于這種局面,，難道是折返回去,，簡(jiǎn)單地走向另一個(gè)極端,，推行“醫(yī)藥分離”改革——將藥房從醫(yī)院剝離出去，禁止醫(yī)院賣藥就能夠解決的么,？且不說醫(yī)藥合一有其專業(yè)上的必須性,，范圍經(jīng)濟(jì)意義上的必要性，以及為患者提供醫(yī)療服務(wù)的便利性,；在政府財(cái)政或者第三方資金沒有對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償承諾的情況下,，貿(mào)然斬?cái)噌t(yī)藥之間的聯(lián)系，無異于勒令醫(yī)院裁員,。這種涉及重大人員變動(dòng)的改革,，絕對(duì)不能打無把握之仗。還有一種變通性的提法,，就是讓醫(yī)院將其藥品收入上繳給上級(jí)主管部門進(jìn)行管理,，由主管部門對(duì)這筆收入并針對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金缺口進(jìn)行統(tǒng)籌返還。這個(gè)建議背后的意圖更加可怕,，實(shí)際是將游離于“醫(yī)——藥”零售利益鏈之外的衛(wèi)生部門拉進(jìn)這趟渾水,，分食其利，官僚體制的慣性注定了一旦獲得好處再讓其出讓必定勢(shì)比登天,。
追根溯源,，醫(yī)改最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在醫(yī)院對(duì)藥品銷售的壟斷地位。走活這一步,，滿盤皆活,。醫(yī)院這種壟斷地位的獲得得益于政府的藥品分類管理體制，它限定了處方類藥物的專有銷售權(quán),，處方類藥物占到國(guó)內(nèi)整個(gè)藥物零售額的80%以上,，又因?yàn)楣⑨t(yī)院占到全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的97%,，所以，公立醫(yī)院就控制著絕大多數(shù)藥品的銷售業(yè)務(wù),。不放開處方藥零售權(quán)并允許社會(huì)藥店銷售處方藥,，不繼續(xù)鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，不擴(kuò)大公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的范圍,，則無法降低全社會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的依賴度,，無法打破公立醫(yī)院在藥品批發(fā)和銷售上的雙重壟斷定價(jià)地位，無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬藥房與社會(huì)藥店之間,、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序競(jìng)爭(zhēng),，看病難、看病貴,、發(fā)改委推動(dòng)的藥品降價(jià)行動(dòng)屢敗屢戰(zhàn)而藥品價(jià)格屢撲屢起的怪現(xiàn)狀就難以改變,。
當(dāng)然，我也注意到一些醫(yī)院早已開始主動(dòng)改革,，將藥品收入壓縮到40%,、30%，這是很不容易的,，由于同時(shí)維持著醫(yī)療服務(wù)的低價(jià)格而顯現(xiàn)出較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),，也吸引了大量患者就診。但這肯定不具有長(zhǎng)期可持續(xù)性,，因?yàn)檎麄�(gè)市場(chǎng)的基本結(jié)構(gòu)不會(huì)因?yàn)閹准裔t(yī)院的自主改革而發(fā)生變化,，反倒是推動(dòng)改革的醫(yī)院由于醫(yī)務(wù)人員工作量的增大而收入水平未必提高相同的程度，長(zhǎng)此以往可能導(dǎo)致人力資源的流失,，對(duì)改革產(chǎn)生厭倦和退縮情緒,。因此，對(duì)這種醫(yī)改中的先行者,，敬重之余,，也不可估價(jià)過高、寄望過重,。 |
|