中國醫(yī)改已到了攻堅階段,。公立醫(yī)院的整體改革,，被認(rèn)為是中國醫(yī)改最后也是最大的難點，目前16個試點城市已陸續(xù)啟動,。不在試點之列的北京市,，日前也拿出了方案，擬把公立醫(yī)院分成公益性,、準(zhǔn)公益性和經(jīng)營性三大類,，據(jù)說很快就會付諸實施,。
鑒于手頭資料不全，筆者不甚了解試點城市的具體做法,。但估計北京市的思路,，應(yīng)該會是許多城市的共同選擇，因為衛(wèi)生部等五部委早就下過“公立醫(yī)院改革指導(dǎo)意見”,。但恰恰就是這種思路,，讓我們產(chǎn)生了一些擔(dān)心。
經(jīng)營性公立醫(yī)院的出現(xiàn),，恐怕不會是一件好事,。原來對市場只是“淺嘗輒止”的公立醫(yī)院，占了90%以上的市場份額,，集中了最優(yōu)秀的人才和最豐富的醫(yī)療資源，他們當(dāng)中哪怕只有很小的一部分徹底走向市場,，也會讓市場產(chǎn)生不小的震動,。至少，那些原本就在夾縫里頑強生存的民營醫(yī)院,，就會繼續(xù)加大發(fā)展難度和收窄生存空間,。又由于產(chǎn)權(quán)不清和市場主體身份的不明晰，走向市場的公立醫(yī)院還有可能罹患“國企病”,�,；颊吣芊裾嬲龔乃麄兡抢锏玫絻�(yōu)質(zhì)服務(wù)，現(xiàn)在恐怕還很難下結(jié)論,。
公益性醫(yī)院也存在著令人擔(dān)憂的一面,。國外的醫(yī)療體系多以私立醫(yī)院為主，政府的支持形式相對比較簡單,。比如醫(yī)改法案已獲通過的美國,，其非營利性私立醫(yī)院就占了相當(dāng)大的比例，政府只要把財政資金以購買醫(yī)保的形式一次性補貼給民眾和企業(yè)就行,。而我國政府主辦的醫(yī)療體系非常龐大,，財政負(fù)擔(dān)是個無底洞，萬一哪天出現(xiàn)財政負(fù)擔(dān)不起的狀況,，說不定又會鼓勵醫(yī)院自行“創(chuàng)收”,。那樣的話，改革還有什么意義呢,？
“準(zhǔn)公益性”也有點令人費解,。從目前僅有的零星信息判斷，“準(zhǔn)公益性”對于一家醫(yī)院來說,，是既可以拿著財政補貼,、又可以靠經(jīng)營創(chuàng)收過日子的,。醫(yī)院具有事業(yè)與企業(yè)的雙重屬性，如果再碰上一些思想不先進,、財務(wù)不規(guī)范的亂收費的經(jīng)營者,，老百姓豈會滿意？
我們知道,，對于看病這件事來說,，老百姓一是對價格有渴望，二是對機會有要求,，三是對服務(wù)有期待,。從醫(yī)療市場較發(fā)達的國家來看，醫(yī)療保障與市場應(yīng)該是涇渭分明的,，公立醫(yī)院歸保障,，私立醫(yī)院歸市場；公立醫(yī)院解決就醫(yī)價格和機會的問題,，私立醫(yī)院則解決優(yōu)質(zhì)服務(wù)的問題,。相比而言，我們的“經(jīng)營性公立醫(yī)院”和“準(zhǔn)公益性公立醫(yī)院”,，則更像是一碗“夾生飯”,。這樣的“夾生飯”，對醫(yī)療市場的培育和形成是極為不利的,。如果這場改革只是多了一些“紅頂醫(yī)院”和許多角色不清的競爭主體,，那么百姓同樣得不到應(yīng)有的實惠和滿足。
所以,，對公立醫(yī)院的改革,，應(yīng)該不能有模棱兩可的選擇。財政兜底就要兜得徹底,，走向市場也要走得干凈,。留下足夠多的公立醫(yī)院，保證百姓最基本的醫(yī)療需求,，余下的一律改制為產(chǎn)權(quán)明晰,、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧,、自我發(fā)展的市場主體,，這應(yīng)該不難做到。當(dāng)然,，這個過程需要增加一定的財政預(yù)算,，也要沖破許多利益關(guān)系的屏障，但這都是改革所必須付出的代價,。
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