5月以來,，醫(yī)改的紅頭文件一個(gè)接一個(gè),，本周公布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》更是重中之重,。意見要破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制,，說白了就是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”,。這是醫(yī)改的“深水區(qū)”,，改了這么多年一直乏善可陳,，原因很簡(jiǎn)單,，政府不想掏太多錢,。雖然不是絕對(duì)的，但我們大致可說,，“看病難”問題在于市場(chǎng)供給不夠;“看病貴”問題在于政府掏錢不夠,。
此次醫(yī)改之后，醫(yī)院的收入就主要是服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道了,，這對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生構(gòu)成挑戰(zhàn),。一方面醫(yī)生要有體面的收入，至少要保持現(xiàn)有的薪酬水平,，不能要求醫(yī)生只講奉獻(xiàn),，否則醫(yī)生的供給將減少，這對(duì)資源本就緊張的醫(yī)療市場(chǎng)可不是什么好事;另一方面看病實(shí)在太貴,，一場(chǎng)大病摧毀一個(gè)家庭,，醫(yī)改就是為了降低老百姓的看病成本。而這中間的差額就需要政府買單,，用文件的表述就是,，落實(shí)政府投入責(zé)任。
但現(xiàn)實(shí)問題也是嚴(yán)峻的,，當(dāng)下地方政府收入減少已是新常態(tài),，增加醫(yī)保投入容易變成“口惠而實(shí)不至”。我們現(xiàn)在是投資型財(cái)政,，養(yǎng)老,、醫(yī)療等純民生投入占比較低，這就使得公立醫(yī)院因政府補(bǔ)貼不夠而被迫創(chuàng)收,，將成本轉(zhuǎn)嫁給患者,。所以，公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵,，就是政府愿不愿意多掏錢,，為“看病難”、“看病貴”的老百姓接盤,。
醫(yī)改是個(gè)世界難題,，因?yàn)獒t(yī)療跟糧食一樣,，是人民大眾的生活必需品。對(duì)于健康和生命,，人們的需求彈性很高,，價(jià)格彈性很小，信息不對(duì)稱嚴(yán)重,，導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格總是過于昂貴,，這在任何一個(gè)國家都是如此。而醫(yī)保報(bào)銷制度,，又容易鼓勵(lì)人們報(bào)銷越多越好,，傾向選擇最貴的醫(yī)療服務(wù)和藥品。如此下去,，任何一個(gè)國家的財(cái)政都負(fù)擔(dān)不起,，福利國家也不例外,。
因此,，在政府醫(yī)保投入較低這一點(diǎn)上，政府應(yīng)明確投入責(zé)任,，把更多的錢用來醫(yī)保,，而不是搞項(xiàng)目。俠之大者,，為民接盤,。而在醫(yī)保存在道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇這一點(diǎn)上，政府財(cái)政無法做到無條件兜底,，需要讓市場(chǎng)這只無形的手發(fā)揮作用,。
首先要開放市場(chǎng)，減少價(jià)格和準(zhǔn)入管制,，增加醫(yī)療資源的供給并在各種政策中一視同仁,，而不是親疏有別。我們現(xiàn)在的醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)民資和外資都打開大門,，但是開放的不夠,，民資和外資進(jìn)來之后，掣肘太多,。
其次要力推商業(yè)健康險(xiǎn),，這也是對(duì)沖道德風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)辦法。前不久,，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定,，對(duì)購買商業(yè)健康險(xiǎn)給予個(gè)稅優(yōu)惠，試點(diǎn)先行,。我們的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)覆蓋有限,，人們過于依賴醫(yī)保,，一但得大病就傾家蕩產(chǎn)。在發(fā)達(dá)國家,，商業(yè)保險(xiǎn)為中產(chǎn)階層昂貴的醫(yī)療支出兜底,，更多選擇，也更有效率,。在這方面,，政府能做的就是建立正面激勵(lì)制度，讓人們建立保險(xiǎn)意識(shí),，更新觀念,。不過，移風(fēng)易俗的事需要時(shí)間,。
