在我國(guó)的醫(yī)保改革進(jìn)程中,，諸多制度的改革都經(jīng)歷了“自下而上”的制度創(chuàng)新和“自上而下”的制度推廣兩個(gè)過(guò)程。本世紀(jì)初,，在我國(guó)醫(yī)保制度改革的試點(diǎn)地區(qū),，一些城市已經(jīng)開(kāi)始試行醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)醫(yī)生的管理,。到2012年4月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》,，正式提出要“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”,。據(jù)此，全國(guó)范圍內(nèi)首次開(kāi)始大規(guī)模實(shí)施醫(yī)保醫(yī)生管理制度,，共有22個(gè)省57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)了本地醫(yī)保醫(yī)生管理辦法,，如成立醫(yī)保醫(yī)生管理小組、執(zhí)業(yè)醫(yī)生過(guò)渡為醫(yī)保醫(yī)生等,。但要使這一制度取得實(shí)效,，真正達(dá)到對(duì)醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用和質(zhì)量的雙重控制等,，還有大量工作要做,。
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我國(guó)醫(yī)保醫(yī)師制度的分類(lèi)與內(nèi)涵 |
目前我國(guó)的醫(yī)保醫(yī)生管理制度可分為三類(lèi)，分別是醫(yī)保醫(yī)生定崗管理制度,、執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)制度以及醫(yī)保醫(yī)生協(xié)議管理制度,。醫(yī)保醫(yī)生定崗管理制度側(cè)重醫(yī)保醫(yī)生的積分制管理，即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行實(shí)名制信用記分,；執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)制度側(cè)重醫(yī)師資質(zhì)的認(rèn)定,，醫(yī)生只有按文件規(guī)定取得醫(yī)保處方權(quán)后，其醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用方能進(jìn)入醫(yī)�,；鹬Ц斗秶�,；醫(yī)保醫(yī)生協(xié)議管理制度側(cè)重醫(yī)保醫(yī)生的協(xié)議化管理，每一名醫(yī)師必須簽訂《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》,，醫(yī)生必須持證上崗,，打破了醫(yī)保醫(yī)師“終身制”,。
三項(xiàng)制度的側(cè)重點(diǎn)各有不同，但核心都是為醫(yī)保醫(yī)生建立專(zhuān)門(mén)的信用檔案,，通過(guò)實(shí)行資格準(zhǔn)入和日常工作考核,，對(duì)每一位醫(yī)保醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量以及是否存在浪費(fèi)和詐騙醫(yī)保基金的行為進(jìn)行監(jiān)督,，達(dá)到保證醫(yī)�,；鸬陌踩⒈Ｕ蠀⒈Ｈ死娴淖罱K目的,。
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我國(guó)醫(yī)保醫(yī)生管理制度實(shí)施現(xiàn)狀 |
在國(guó)務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》出臺(tái)后的一年中,，醫(yī)保醫(yī)生管理制度在全國(guó)得到了一定的推廣，但是各地的制度仍停留在醫(yī)保醫(yī)生的認(rèn)定上,，多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保醫(yī)生管理制度缺乏實(shí)際的運(yùn)營(yíng),，從而無(wú)法實(shí)現(xiàn)“對(duì)于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的監(jiān)管”。目前醫(yī)保醫(yī)生管理制度得不到有效落實(shí),，主要因?yàn)樵擁?xiàng)制度存在以下缺陷：
管理部門(mén)職責(zé)分工不明確,。醫(yī)保醫(yī)生的管理，例如醫(yī)保醫(yī)生服務(wù)價(jià)格的監(jiān)控,，醫(yī)保醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的評(píng)判等,，都與物價(jià)局、衛(wèi)生局,、監(jiān)察局等部門(mén)的職能范圍有所交叉,。如果各部門(mén)職責(zé)分工明確，則可以實(shí)現(xiàn)協(xié)同工作,，提高管理效果,，反之則會(huì)導(dǎo)致各部門(mén)互相推卸責(zé)任，管理制度得不到落實(shí),。
醫(yī)生行為評(píng)估體系缺乏具體考核標(biāo)準(zhǔn),。各地醫(yī)保醫(yī)生管理制度的核心都是醫(yī)生的信用管理，即對(duì)醫(yī)生行為進(jìn)行考核,，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,，醫(yī)生就會(huì)受到降級(jí),、退出等處罰,。其中，醫(yī)生行為的考核直接決定著信用管理的有效性,。但目前各地醫(yī)生行為的考核標(biāo)準(zhǔn)以定性描述為主,，缺乏定量指標(biāo)，這就導(dǎo)致制度的可操作性大大降低,，增加了人為操作的空間,。
管理中缺乏信息化技術(shù)監(jiān)測(cè)手段,。信息化管理是對(duì)醫(yī)保醫(yī)生提交的醫(yī)保支付申請(qǐng)進(jìn)行考核，主要包括三項(xiàng)內(nèi)容：一是資格審核,，只有獲得處方權(quán)的醫(yī)保醫(yī)生所開(kāi)的處方才能得到系統(tǒng)的認(rèn)可,；二是目錄核對(duì)，只有在醫(yī)�,！端幤纺夸洝泛汀夺t(yī)療服務(wù)目錄》范圍內(nèi)的藥品和項(xiàng)目才能得到系統(tǒng)的支付確認(rèn),；三是額度限制，當(dāng)參保者所配藥品超過(guò)正常劑量時(shí),，系統(tǒng)會(huì)發(fā)現(xiàn)異常并自動(dòng)警示,。信息化管理是目前提高工作效率最為有效的途徑，也是發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采用的醫(yī)保醫(yī)生管理的核心技術(shù)手段,。但在各地的醫(yī)保醫(yī)生管理制度的實(shí)施過(guò)程中,，除了個(gè)別地區(qū)作出有益嘗試，大部分地區(qū)的信息化監(jiān)管仍處于空白,，對(duì)于醫(yī)生行為的監(jiān)管甚至停留在人工抽查或者舉報(bào)的機(jī)制上,，根本無(wú)法滿(mǎn)足日常監(jiān)管的需要。
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如何落實(shí)醫(yī)保醫(yī)生管理制度 |
落實(shí)醫(yī)保醫(yī)生管理制度,，首先必須彌補(bǔ)制度中存在的缺陷,，增強(qiáng)制度的可操作性。
出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī),。我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條雖然提到了醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范,，但并沒(méi)有對(duì)醫(yī)保醫(yī)生的管理以及各方的權(quán)利和義務(wù)作出明確的說(shuō)明，無(wú)法在實(shí)際的監(jiān)管中發(fā)揮作用,。所以,，應(yīng)該在法律法規(guī)方面作出有益嘗試，提高管理部門(mén)的執(zhí)行力,，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)生的自我約束,。
與我國(guó)醫(yī)保改革的步伐相協(xié)調(diào)。我國(guó)醫(yī)保制度正在經(jīng)歷著大規(guī)模的調(diào)整和完善,，其每一項(xiàng)改革都與醫(yī)保醫(yī)生息息相關(guān),，主要包括付費(fèi)方式的改變、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌以及重大疾病保障機(jī)制的建立,。這三項(xiàng)醫(yī)保制度的改革都會(huì)使醫(yī)保醫(yī)生管理工作的重點(diǎn),、負(fù)責(zé)管理的部門(mén)和人員等出現(xiàn)不同程度的調(diào)整，所以醫(yī)保醫(yī)生管理制度必須時(shí)刻關(guān)注醫(yī)保的發(fā)展動(dòng)態(tài),，使管理的各項(xiàng)規(guī)定始終與醫(yī)保的其他制度相契合,。
引入社會(huì)力量參與監(jiān)管。引入社會(huì)力量是指與專(zhuān)業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)合作以及接受社會(huì)公民的監(jiān)督,。專(zhuān)業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)可以承擔(dān)醫(yī)保醫(yī)生管理工作中的技術(shù)工作,，例如信息化監(jiān)測(cè)技術(shù),，從而大大提高醫(yī)保醫(yī)生管理的科學(xué)性及工作效率。另外,，可通過(guò)信息公開(kāi),、匿名舉報(bào)等措施加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)管。在美國(guó),，政府鼓勵(lì)老年人積極參與監(jiān)督醫(yī)�,；鹪p騙和浪費(fèi)，還成立專(zhuān)門(mén)的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)察項(xiàng)目,。該項(xiàng)目一方面鼓勵(lì)參保人及時(shí)復(fù)查自身醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息,，另一方面不斷完善宣傳教育，從項(xiàng)目開(kāi)始運(yùn)行至今,，已經(jīng)對(duì)2500萬(wàn)社區(qū)居民進(jìn)行了醫(yī)�,；鸨O(jiān)管的宣傳和教育。實(shí)踐證明,，社會(huì)公民的監(jiān)督力量也可以在管理中發(fā)揮積極作用,。