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近日,，有報道稱今年衛(wèi)生部將全面推行“先看病后付費(fèi)”制度,。對此，衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療管理處處長焦雅輝昨日表示,，關(guān)于“先看病后付費(fèi)”模式,，衛(wèi)生部倡導(dǎo)在有條件地區(qū)開展試點(diǎn),，但從未要求“全面推行”。目前,，全國20多個省份正對此進(jìn)行探索,。但受社會征信體系、醫(yī)保報銷水平等條件限制,，這種模式短期內(nèi)無法全面推行,。
所謂“先看病后付費(fèi)”，是與現(xiàn)行患者先墊付再走醫(yī)保報銷程序的傳統(tǒng)付費(fèi)方式對應(yīng)的,，通俗來講,，也即先上車后補(bǔ)票。作為新醫(yī)改的重要內(nèi)容,，新政未超出地方試點(diǎn)的探索階段,，而且試點(diǎn)基本都為縣級以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，層級較低,，短期全面推廣確實(shí)存在難度,。在此背景下，否定“今年全面推行”并非不可接受,。但在否定之余,，新付費(fèi)方式何時落地，同樣需要有明確時間表,。這是為回應(yīng)輿論期待,，也是為敦促改革。
我們強(qiáng)調(diào)醫(yī)院回歸公益,，道路有很多,，變更付費(fèi)方式是其一。先看病后付費(fèi),，在倒置費(fèi)用支付流程的同時,，降低了患者的就醫(yī)門檻。按傳統(tǒng)付費(fèi)方式,，患者需要先行墊付,，墊付部分其實(shí)包含了醫(yī)保的報銷額度。這個部分,，患者轉(zhuǎn)給醫(yī)院,，醫(yī)院轉(zhuǎn)給醫(yī)保機(jī)構(gòu),，醫(yī)保機(jī)構(gòu)最后又按比例返還給患者。理論上避免了醫(yī)院壞賬的出現(xiàn),，但卻形成了不必要的重復(fù)支付,；同時，資金的重復(fù)流轉(zhuǎn)本身對應(yīng)著管理成本,，也意味著資金閑置了,。更重要的是，重復(fù)支付提高了患者的就醫(yī)門檻,，致使不少患者因無法拿出資金墊付而耽誤治療,。
推行“先看病后付費(fèi)”，就是要砍掉這個不必要的就醫(yī)門檻,，簡化支付流程,。從公益的角度看，醫(yī)院承擔(dān)了更多的責(zé)任,。責(zé)任意味著代價,，不可否認(rèn)，其中會面臨壞賬風(fēng)險,。但是隨著征信體系與醫(yī)保等機(jī)制的捆綁,，壞賬隱憂其實(shí)是可控的。而且以市場的角度看,，新付費(fèi)方式也可以為醫(yī)院帶來市場,。比如山東濟(jì)寧試點(diǎn)中，很多基層醫(yī)院的就診率大幅提高,，效益上去了,，對縣級以上的醫(yī)院形成了有效分流，進(jìn)而也優(yōu)化了醫(yī)療資源配置,。
因此,，“先看病后付費(fèi)”的真正難點(diǎn)，其實(shí)不在于信用體系,，而在于責(zé)任如何分配,。“先看病后付費(fèi)”制度的潛在風(fēng)險,，不可能集中轉(zhuǎn)移到醫(yī)院身上,，尤其是基層醫(yī)院，它沒有這個能力承擔(dān)全部壞賬風(fēng)險,。新付費(fèi)方式改革成本,，只能由醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和政府部門分散承擔(dān),。如果發(fā)生壞賬,，通過對患者經(jīng)濟(jì)狀況的識別,，依據(jù)支付能力，確定哪些納入政府救濟(jì)范圍,，由政府擔(dān)負(fù)醫(yī)療成本,，哪些由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)該承擔(dān)多少,，等等,。這樣一來,，既稀釋了醫(yī)院的風(fēng)險成本,，同時也打通了政府救濟(jì)的新通道。
責(zé)任分配的第二個層面,，是如何打破地域分割的掣肘,。異地醫(yī)保結(jié)算未能全部打通，關(guān)鍵是涉及參保地和就醫(yī)地的利益協(xié)調(diào)�,，F(xiàn)行醫(yī)保并未做到全國統(tǒng)籌,，各省有各省的醫(yī)保蛋糕，在異地轉(zhuǎn)續(xù)尚不成熟的前提下,，一旦“先看病后付費(fèi)”遭遇跨省就醫(yī),，等于用本省的醫(yī)保蛋糕補(bǔ)償外地的就醫(yī)者，保障待遇能不能跟上,，地區(qū)間醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的利益如何平衡,，是個大問題。
不論如何,，“先看病后付費(fèi)”的大方向確定無疑,，現(xiàn)在的關(guān)鍵是，由付費(fèi)方式變更引發(fā)的風(fēng)險成本,，該如何在機(jī)構(gòu)間和地域間配置,。“先看病后付費(fèi)”制度也只有放在這個大背景下思考,，才能真正盡快找到改革的著力點(diǎn),，并打通運(yùn)作關(guān)口。
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