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從2013年1月1日起,，南京將取消公費(fèi)醫(yī)療制度。這是江蘇13個地級市中最后一個宣布此項改革的城市,。但對在寧的部署機(jī)構(gòu),、省級機(jī)關(guān)以及省級管理的事業(yè)單位,，由于權(quán)限歸屬，本次改革并未涉及,。至于“副廳級”以上,，因其管理權(quán)限在省級，目前仍在執(zhí)行公費(fèi)醫(yī)療制度,。
江蘇省的公費(fèi)醫(yī)療改革進(jìn)程，可以作為當(dāng)前全國公費(fèi)醫(yī)療改革乃至諸多改革的一個縮影來觀察,。首先,，公費(fèi)醫(yī)療改革的大幕開啟于1998年，但南京在2001年才開始試點(diǎn),，而到今天,，當(dāng)江蘇省其他縣市都完成了改革，南京市的改革行動才姍姍來遲,，且“副廳級”以上又被排除在這次改革之外,。就這個改革“路線圖”不難看出，從非省會城市到省會城市,，從“副廳級”以下到止步于“副廳級”以上,，都遵循著按行政級別由下到上的改革思路。
這種路徑似乎符合當(dāng)下中國諸多改革的遞進(jìn)邏輯,。一般而言,，直接指向權(quán)力的改革，往往越深入阻力越大,，因而,，為便于推行，很多改革都實(shí)行自下而上的推動模式可以理解,。但事實(shí)上,，并非每項改革都應(yīng)當(dāng)恪守這種默認(rèn)的規(guī)則。以公費(fèi)醫(yī)療為例,，我們都知道,，行政級別越高，對公費(fèi)醫(yī)療資源的侵占就越大,，從這一點(diǎn)來說,，這一部分應(yīng)該是改革的重點(diǎn)對象和區(qū)域。
公費(fèi)醫(yī)療改革由下至上推行可以減少阻力的說法,，也值得商榷,。因?yàn)楣M(fèi)醫(yī)療“福利”有著一定特殊性，每個人對于正常醫(yī)療資源的需求都差不多,，且越是往下,，對于“公費(fèi)”的依賴度反而越強(qiáng),。再說，由上至下取消公費(fèi)醫(yī)療,，改革的威懾效應(yīng)對于改革共識的形成或許效果更明顯,，能更大程度地減少改革阻力。
另一方面,，從現(xiàn)實(shí)來看,，更需防范自下而上的改革最后異化為到某一級別就“改不動”的情況。比如,，南京的公費(fèi)醫(yī)療改革暫時止步于“副廳級”,，這個級別是怎么確定的？為何到此就要“暫�,！�,？有無確切的時間表？應(yīng)該說,，公費(fèi)醫(yī)療改革的共識確立于1998年,，為何14年后，改革仍在糾結(jié)之中,，應(yīng)該與這種操作思路不無關(guān)系,。
南京市委辦公廳副主任閆文獻(xiàn)表示，公費(fèi)醫(yī)療改革是厘清政府與市場關(guān)系,、政府職能轉(zhuǎn)變的一場“自我革命”,，誠哉斯言。但既然是“自我革命”,，就不應(yīng)該留存“特區(qū)”,，將自已排除在改革的范疇之外�,？梢哉f,，改革是否能兌現(xiàn)“自我革命”的初衷，關(guān)鍵還是要看在關(guān)乎自身直接利益上的改革能否展現(xiàn)“實(shí)干”的態(tài)度和作為,。
公費(fèi)醫(yī)療改革從小的方面來說,，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的均等化分配，從大的方面,，是要確立社會公平基石,，掃除“特權(quán)”、“特區(qū)”,。這種背景下,，改革更應(yīng)防止止步于“權(quán)力等級”。一旦改革以權(quán)力等級為憑據(jù)設(shè)立“禁區(qū)”，就等于再次以制度化的方式制造了不公平和不平等,，這與改革的總體目標(biāo)是矛盾的,。這之中，特別需要剔除的一種特權(quán)思維是,，在改革向下推行,、不影響自身直接利益時，改革可以“雷厲風(fēng)行”,，而一旦關(guān)涉到自身利益,，改革的步驟就可以“緩一點(diǎn)”，甚至變得“可以商量”,。鑒于此,，我們期待一個“完整版”的公費(fèi)醫(yī)療改革能為這種思維祛魅。
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