�,。玻埃保蹦晔轻t(yī)改攻堅年,，需要進(jìn)一步厘清改革思路,，增進(jìn)改革共識,，加大財政投入力度，完善政策補(bǔ)償機(jī)制,，重點(diǎn)控制費(fèi)用的不合理增長,，解決群眾“看病貴”問題。
公立醫(yī)院是體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)公益性的重要載體,，是群眾看病就醫(yī)的主要場所,，也是此次醫(yī)改的重要“戰(zhàn)場”。２０１１年是完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點(diǎn)改革三年任務(wù)的攻堅之年,，更是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)提速的關(guān)鍵一年。在這改革攻堅時期,，需要進(jìn)一步厘清改革思路,，增進(jìn)改革共識，把握好實施路徑,，抓好改革重點(diǎn),，以加快完善財政投入政策和補(bǔ)償機(jī)制為抓手，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院體制機(jī)制綜合改革,。
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改革思路：上下聯(lián)動,，外加壓力，內(nèi)增活力,，重塑激勵 |
公立醫(yī)院改革是我國醫(yī)改中公認(rèn)的難點(diǎn),，其長期性、復(fù)雜性和艱巨性不容低估,，也因此被視為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深水區(qū),。２０１１年的改革任務(wù)就是要加快統(tǒng)一認(rèn)識，增進(jìn)共識,，將改革思路和政策細(xì)化到具體政策舉措和操作規(guī)程上,，貫徹到具體的改革實踐中。
一是上下聯(lián)動,。核心內(nèi)容是要把公立醫(yī)院改革與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革統(tǒng)籌考慮,。建立公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持,。采取簽訂長期合作協(xié)議等多種形式,，綜合運(yùn)用醫(yī)保支付,、醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整、財政投入等政策,，鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生到基層出診,，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療,、雙向轉(zhuǎn)診的格局,。
二是要外加壓力。沒要壓力就沒有改革進(jìn)步的動力,。強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，新增醫(yī)療資源應(yīng)優(yōu)先考慮社會資本，鼓勵社會力量辦醫(yī),，使民營醫(yī)院在稅收,、醫(yī)保定點(diǎn)等方面享受與公立醫(yī)院同等的“國民待遇”，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的有序競爭,，以形成對公立醫(yī)院的“倒逼”機(jī)制,，促使改革必須推進(jìn)，不改革就沒有發(fā)展,，不改革就要被淘汰,。
三要內(nèi)增活力。加快事業(yè)單位改革步伐,，落實醫(yī)院的獨(dú)立法人自主地位,，賦予公立醫(yī)院人事管理權(quán)和收入分配權(quán)，加快內(nèi)部用人制度,、收入分配制度改革,，形成“能上能下、能進(jìn)能出”的用人機(jī)制和“能者多勞,、多勞多得”的分配機(jī)制,，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本,，提高服務(wù)效率和質(zhì)量的“內(nèi)生增長”之路,。
四要重塑激勵，強(qiáng)化動力,。公立醫(yī)院運(yùn)行最大的弊端是利益相關(guān)方缺乏正向的激勵機(jī)制：醫(yī)生“行醫(yī)”的價值得不到充分體現(xiàn),，只能靠以藥加成養(yǎng)醫(yī)，甚至走上開大處方,、吃藥品回扣等畸形道路上,，使得國家財政、醫(yī)�,；鸷突颊邽榇吮池�(fù)了不合理的高額費(fèi)用,。很顯然,，這是一個各方皆輸?shù)牟┺母窬帧Ｒ虼�,，必須多管齊下,，重塑激勵機(jī)制，正視并保障醫(yī)務(wù)人員的合理利益,，滿足其“經(jīng)濟(jì)人”與“社會人”的雙重需求,。
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改革路徑：整體設(shè)計，綜合改革,，統(tǒng)籌推進(jìn) |
公立醫(yī)院改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程,，涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方、需求方,、管理方,、保障方等各方利益的再調(diào)整，涉及管理體制,、治理結(jié)構(gòu),、人事和分配制度、付費(fèi)機(jī)制,、監(jiān)管機(jī)制等諸多方面,。攻克公立醫(yī)院改革堡壘，必須要在體制機(jī)制綜合改革等重點(diǎn)難點(diǎn)問題上狠下功夫,，取得突破。單一環(huán)節(jié)的改革難以奏效,，單就某方面“頭痛醫(yī)頭,、腳痛醫(yī)腳”，不但無助于從根源上解決公立醫(yī)院體制機(jī)制存在的問題,，而且相關(guān)成本的轉(zhuǎn)嫁將進(jìn)一步加大政府和社會的負(fù)擔(dān),，加劇“看病難、看病貴”的問題,。推進(jìn)公立醫(yī)院改革,，需要打破舊有的利益格局，建立職能邊界清晰,、權(quán)利責(zé)任明確,、激勵約束有效的新的機(jī)制。公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)不是單一方面的單兵突進(jìn),，而是體制機(jī)制的綜合改革,。
因此，在改革路徑的把握上,，必須整體設(shè)計,，綜合改革,，協(xié)同推進(jìn)。綜合改革的核心內(nèi)容是要以“管辦分開,、政事分開,、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”為指導(dǎo)思想,，深化公立醫(yī)院管理體制改革,，完善公立醫(yī)院法人治理機(jī)制，改革補(bǔ)償機(jī)制,，實施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度,。進(jìn)行以人事管理和收入分配、績效考核,、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),、支付方式、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,、實施臨床路徑,、推進(jìn)信息化建設(shè)等為重點(diǎn)的綜合改革試點(diǎn)。
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財政投入：加大力度,，明確重點(diǎn),，創(chuàng)新機(jī)制 |
政府既要加大投入力度，更需要在明確投入重點(diǎn),、創(chuàng)新投入機(jī)制,、優(yōu)化投入方式上下功夫。
一是加大資金投入支持,。２０１０年,，中央財政補(bǔ)助地方醫(yī)療衛(wèi)生的１２１７億元專款中,，安排推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)３．２億元,。今年，各級政府要加大公立醫(yī)院改革投入,，落實公立醫(yī)院財政補(bǔ)助政策,，積極支持建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制、公立醫(yī)院體制機(jī)制綜合改革,、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)院信息化建設(shè),。
二是明確重點(diǎn)，清晰厘定財政補(bǔ)助公立醫(yī)院的項目范圍,。根據(jù)醫(yī)改方案,，財政對于公立醫(yī)院的投入職責(zé)，主要涵蓋六個方面：一是支持公立醫(yī)院的基本建設(shè)費(fèi)用,，二是支持公立醫(yī)院的大型設(shè)備購置費(fèi)用,，三是支持公立醫(yī)院的重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展費(fèi)用,，四是支持公立醫(yī)院符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用，五是對公立醫(yī)院的政策性虧損給予補(bǔ)償,，六是對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補(bǔ)助,，如政府指定的緊急救治、援外,、支農(nóng),、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)。另外,，政府還將支持公立醫(yī)院管理體制,、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制的改革，積極探索政事分開,、管辦分開,、醫(yī)藥分開的多種實現(xiàn)形式，支持公立醫(yī)院逐步取消藥品加成,。
三是創(chuàng)新投入機(jī)制,，優(yōu)化投入方式。政府衛(wèi)生投入的績效很大程度上取決于衛(wèi)生投入效率,，而效率又在很大程度上取決于投入方式和管理機(jī)制,。因此，為提高資金使用效率,，應(yīng)遵從“成本—效益”原則,，切實轉(zhuǎn)變衛(wèi)生投入方式。一方面,，要大力推廣政府購買服務(wù),，直接補(bǔ)助需方等多種形式，變“養(yǎng)人辦事”為“辦事養(yǎng)人”,，提高政府投入的效率；另一方面,，對公立醫(yī)院主要以服務(wù)量和工作績效的考核情況來進(jìn)行補(bǔ)償,，體現(xiàn)促進(jìn)效率和獎懲分明的激勵性原則。新的機(jī)制要著力引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主要通過增加服務(wù)數(shù)量,、改善服務(wù)質(zhì)量,、合理降低患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)來獲得合理的報酬，實行“多勞多得,、優(yōu)勞優(yōu)得”,。要加強(qiáng)和優(yōu)化考核，主要考核醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的任務(wù)完成情況,，并以產(chǎn)出性和結(jié)果性考核指標(biāo)為主,，在此基礎(chǔ)上核定政府應(yīng)給予的投入補(bǔ)助,。
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補(bǔ)償新機(jī)制：一個取消，一個增設(shè),，一個調(diào)整 |
在完善補(bǔ)償機(jī)制方面,，核心是要改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制�,？傮w要求是要圍繞“一個取消,、一個增設(shè)、一個調(diào)整”,，建立公立醫(yī)院費(fèi)用補(bǔ)償?shù)男聶C(jī)制,，即逐步取消藥品加成，對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入,，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi),、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償,。
一是穩(wěn)妥地增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi),。藥事成本的科學(xué)核算，涉及到藥房直接成本核算和間接成本的分?jǐn)�,，再確定簡便易行的收取方法,。藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保障支付范圍，同時鼓勵以收付費(fèi)制度改革為切入點(diǎn)解決以藥補(bǔ)醫(yī)問題,。在增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)的過程中,，應(yīng)配套建立相應(yīng)的監(jiān)管制度，避免分解處方等“上有政策,、下有對策”的問題,，并要防止
“增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)”
成為“取消藥品加成”的變相替換。
二是合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,。按照總量控制,、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，合理調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格,；政府出資購置的公立醫(yī)院大型設(shè)備按扣除折舊后的成本制定檢查價格,；植（介）入類醫(yī)用耗材實行集中招標(biāo)采購，以�,。▍^(qū),、市）為單位逐步推開；加強(qiáng)醫(yī)用耗材的價格管理,。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要采取適當(dāng)方式公示藥品,、醫(yī)用耗材價格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。研究制定改革醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式的指導(dǎo)意見，開展按病種等收費(fèi)方式改革試點(diǎn),，探索有利于控制費(fèi)用,、公開透明、方便操作的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式,。
在落實經(jīng)常性運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制外,，政府還應(yīng)對公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展,、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用,、歷史債務(wù)化解和政策性虧損等方面安排專項補(bǔ)貼和給予投入保障。
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改革重點(diǎn)：控制費(fèi)用的不合理增長 |
公立醫(yī)院是群眾“看病貴”問題反映最為強(qiáng)烈的矛盾集合點(diǎn),。因此,，必須要把控制費(fèi)用的不合理增長放在公立醫(yī)院改革的突出位置。２０１１年全國衛(wèi)生工作會議特別強(qiáng)調(diào),，在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中,，要把控制費(fèi)用作為今年的一項重要任務(wù)，重點(diǎn)控制不合理用藥,、不合理檢查以及一些重點(diǎn)�,？漆t(yī)療費(fèi)用較快上漲的現(xiàn)象。
具體手段包括：探索多種基本醫(yī)療保障付費(fèi)方式改革,，大力推行按人頭付費(fèi),、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式,；探索由基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務(wù)范圍,、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求,；嚴(yán)格考核基本醫(yī)療保障藥品目錄備藥率,、使用率及自費(fèi)藥品控制率等指標(biāo)；盡快在公立醫(yī)院實施基本藥物制度,，完善藥品集中招標(biāo)采購辦法,，推進(jìn)一般醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購，在保證質(zhì)量的情況下降低采購成本和采購價格,；強(qiáng)化醫(yī)院財務(wù)管理,，實施成本核算與控制，提高資源利用效率,；加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用的監(jiān)管控制,，將相關(guān)費(fèi)用增長率和藥費(fèi)占比等指標(biāo),，納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制和績效考核范圍,。