64歲的代松靜患糖尿病和高血壓多年，今年元旦前她病情惡化需要住院治療,，卻意外遭到當?shù)蒯t(yī)院的推諉,。家里人送她到兩家醫(yī)院，醫(yī)生都以“對病情把握不準”為由,，建議送別的醫(yī)院,。
記者調(diào)查了解到，代婆婆住不了院并非“醫(yī)生對病情把握不準”,，而是遭遇了醫(yī)保定額“包干制”,，即有的地方醫(yī)保中心把全年醫(yī)保金支付額度分攤給各個醫(yī)院，超出部分由醫(yī)院承擔(dān),；而醫(yī)院又把定額指標分配到醫(yī)生頭上,，如果超過限額，醫(yī)生就要被扣獎金,。這個難題不僅困擾病人,，也困擾著醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，在今年全國兩會上,，又引起了醫(yī)衛(wèi)界政協(xié)委員的熱議,。
“雖然我們醫(yī)院還沒有實施醫(yī)保定額，但也曾測算過,，如果實施的話一年能分到4.6億元的醫(yī)保金指標,。有的醫(yī)院把醫(yī)保定額分配給各個科室，有的科五,、六個月醫(yī)保支付定額就花完了,。花完怎么辦,？醫(yī)保病人就不敢收了,。所以不少科室都會優(yōu)先收外地的、公費醫(yī)療的,、自費的病人,，醫(yī)保病人盡量往外推�,！北本┽t(yī)院黨委書記王建業(yè)在今年兩會上道出了醫(yī)保定額制度的不合理,。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任葛均波有同感，他說：“的確,，有的醫(yī)院到了年底就不敢再收醫(yī)保病人,。”
為什么醫(yī)保定額在醫(yī)院要實施“包干制”,？衛(wèi)生部副部長馬曉偉在去年的中國醫(yī)院論壇上指出,，改革后，醫(yī)保定額預(yù)付制度與醫(yī)院收入掛鉤,，定額超了由醫(yī)院掏,，有節(jié)余則算醫(yī)院的收入。
據(jù)了解,，人力資源和社會保障部在2011年發(fā)布《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》等文件,，要求醫(yī)保探索總額預(yù)付、門診統(tǒng)籌按人頭付費,、住院及門診大病按病種付費相結(jié)合的付費制度,。目前中國大部分省市已經(jīng)開始實施這項制度。
通俗來講,，醫(yī)保支付改革就是“限額包干,、費用有封頂、節(jié)約成本獲得利益的最大化”,，主要是針對中國醫(yī)療行業(yè)普遍存在的大處方,、濫開藥、騙保,、套保等嚴重浪費醫(yī)療服務(wù)資源甚至違法的行為,。
“醫(yī)保定額的目的實際上是控費,，針對的是醫(yī)院。但在醫(yī)生收入機制,、醫(yī)療服務(wù)供給機制,、以藥養(yǎng)醫(yī)等問題沒有明顯改革的情況下，雖然醫(yī)保費用得到控制,，醫(yī)保定額的壓力卻最后落在醫(yī)生頭上,，醫(yī)生會主動地減少醫(yī)保用藥、拒收醫(yī)保病人入院,，而最終影響到醫(yī)保病人的就醫(yī)效果,。而對醫(yī)院管理者來說,，對醫(yī)生實施定額包干是簡單偷懶的內(nèi)部管控方式�,！蔽錆h同濟醫(yī)院一位醫(yī)生說,。
這位醫(yī)生同時表示，新醫(yī)改將重點落在醫(yī)院控費目標上,，強化醫(yī)院成本管理質(zhì)量是合理的,，在試點地區(qū)也取得了較好成效,。然而,，在總額預(yù)付制度下,，監(jiān)管部門無法管控醫(yī)保目錄外的醫(yī)療支出和自費病人的花銷,，也難以保證醫(yī)院不推諉重病大病患者。
中國社科院醫(yī)改專家朱恒鵬認為,，醫(yī)保支付改革的方向雖然符合國際趨勢，但在中國要達到既定目標,，根本上取決于公立醫(yī)療體制的改革。
“現(xiàn)在報銷不報銷,，支付不支付,，由一兩家醫(yī)保機構(gòu)說了算,，參保者無法選擇參保機構(gòu),，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)無法選擇支付機構(gòu),。”北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院副院長林野道出醫(yī)保定額背后的無奈,，“建議讓醫(yī)保支付模式多元化，引入市場化保險機構(gòu)參與醫(yī)保支付業(yè)務(wù),�,！�
醫(yī)保定額讓一些基層醫(yī)院運營舉步維艱,。北京市衛(wèi)生局局長方來英說：“醫(yī)療保障是社會保障部門管理的事情。從衛(wèi)生部門來說,，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)任何情況下都不能拒絕為病人提供治療,，但公立醫(yī)院基本運行成本應(yīng)得到保障。醫(yī)保超額的費用,，醫(yī)保中心不能給,，就得財政補過來,，不然就是老百姓出，否則醫(yī)院就沒法運行了,。”
“這個問題不是醫(yī)院跟醫(yī)保的矛盾,，也不是醫(yī)院跟病人的矛盾,，這是醫(yī)療服務(wù)供給資金內(nèi)部平衡的問題，是出資三方的關(guān)系如何平衡的問題,。”方來英最后強調(diào),，“這個不應(yīng)該最后由醫(yī)院和患者來解決”,。