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作為新醫(yī)改進(jìn)程中的關(guān)鍵步驟,，公立醫(yī)院的財政補(bǔ)償機(jī)制改革終于將有突破。
上周末傳出消息,，北京市今年將率先啟動公立醫(yī)院財政補(bǔ)償機(jī)制改革,，制訂針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償方案，并將在朝陽醫(yī)院開始試點(diǎn),。補(bǔ)償新政或?qū)︶t(yī)院虧損項(xiàng)目全額買單,。
對此，醫(yī)院方面表示,，即將實(shí)施的財政補(bǔ)償方案突出了公立醫(yī)院公益性的同時,，還對醫(yī)院成本控制進(jìn)行激勵，有利于公共產(chǎn)品效益最大化,。不過,，也有專家對補(bǔ)償新政的可操作性表示擔(dān)憂，并指出這種財政補(bǔ)償機(jī)制依然延續(xù)著傳統(tǒng)的補(bǔ)“供方”方式,。
同醫(yī)院一樣,，民眾也對公立醫(yī)院的財政補(bǔ)償政策傾注了很多期待，只不過比起方案細(xì)節(jié),，人們更多的是關(guān)注政府如此大手筆的投入究竟能否改善困擾人們已久的“看病貴”問題,。
聚焦 1 “負(fù)債累累”的醫(yī)院望眼欲穿
原定于去年年底就應(yīng)出臺的公立醫(yī)院試點(diǎn)改革方案被許多人看成是新醫(yī)改最困難也是極其重要的一個環(huán)節(jié)。而模棱兩可的實(shí)施時間則讓公眾開始猜測在幕后可能存在的種種困難,。
1月12日,，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華公開否認(rèn)了輿論上關(guān)于該方案“擱淺”和“推遲”的說法，但他也坦承這是醫(yī)改的一個重點(diǎn),，也是一個難點(diǎn),。鄧海華透露，方案已經(jīng)由相關(guān)部門修改完畢報送國務(wù)院審定。
就在這樣一個“箭在弦上”之際,，北京市衛(wèi)生局終于率先公布了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制,。從朝陽醫(yī)院總會計師張仁華提供的一份資料中可以看出，早在2007年北京市衛(wèi)生局直屬的21家醫(yī)院的經(jīng)營損失比例就已超過了80%,。而從衛(wèi)生總費(fèi)用增長趨勢來看,，財政衛(wèi)生費(fèi)用增長速度遠(yuǎn)低于衛(wèi)生總費(fèi)用增長速度。
“負(fù)債累累”的醫(yī)院對財政補(bǔ)償政策望眼欲穿,。為財政補(bǔ)償政策的推出,，早在幾年前部分地方就已經(jīng)開始著手推進(jìn)醫(yī)院全成本核算試點(diǎn)等相關(guān)工作。
據(jù)了解,，北京市衛(wèi)生局早在2004年4月至2007年1月,，用了近三年的時間完成了對直屬21家醫(yī)院及36家區(qū)縣醫(yī)院科室全成本核算的推廣工作。自啟動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全成本核算至今,，北京市已在11家醫(yī)院累計完成了2萬余個醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算,。
近日，據(jù)北京市衛(wèi)生局介紹,，包括宣武醫(yī)院,、積水潭醫(yī)院、朝陽醫(yī)院,、同仁醫(yī)院,、友誼醫(yī)院、世紀(jì)壇醫(yī)院,、天壇醫(yī)院和安貞醫(yī)院在內(nèi)的8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已完成成本核算工作,。在8家醫(yī)院共核算的院級醫(yī)療項(xiàng)目18257項(xiàng)中，盈利項(xiàng)目占總項(xiàng)目的43%左右,，虧損項(xiàng)目占57%,，總收益均呈現(xiàn)較嚴(yán)重的虧損狀態(tài)。虧損主要出現(xiàn)在門診費(fèi),、掛號費(fèi),、住院診療費(fèi)等方面，而化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)則為盈利,。
8家試點(diǎn)醫(yī)院成本核算情況顯示,，在其虧損項(xiàng)目中有4919項(xiàng)(占總醫(yī)療項(xiàng)目的27%)是政策性虧損項(xiàng)目，醫(yī)院無法通過加強(qiáng)管理提高效率而扭虧為盈,，需要得到政府的補(bǔ)償,。而此次北京市出臺的財政補(bǔ)償政策，正是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予虧損項(xiàng)目,、設(shè)備更新,、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等方面補(bǔ)償。這也標(biāo)志著北京在全國率先實(shí)現(xiàn)了中央醫(yī)改方案中提出的要對醫(yī)院政策性虧損給予補(bǔ)償?shù)囊蟆?/P>
聚焦 2 補(bǔ)償政策有望促降患者診費(fèi)
新型財政補(bǔ)償機(jī)制對醫(yī)院的補(bǔ)償分為經(jīng)常性補(bǔ)償、鼓勵性補(bǔ)償和專項(xiàng)補(bǔ)償,。經(jīng)常性補(bǔ)償,，包括維持醫(yī)院正常運(yùn)營的項(xiàng)目，如離退休人員的補(bǔ)償以及虧損及無保本點(diǎn)的醫(yī)療項(xiàng)目補(bǔ)貼,；專項(xiàng)補(bǔ)償,，包括設(shè)備更新和重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)支持等；鼓勵性補(bǔ)償,，包括對成本效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償,。
朝陽醫(yī)院總會計師張仁華認(rèn)為，新的補(bǔ)償政策將離退休經(jīng)費(fèi)定額補(bǔ)助調(diào)整為按實(shí)際補(bǔ)助,，過去是71%左右,，現(xiàn)在是全額補(bǔ)助，這將有助于維持醫(yī)院資金的正常運(yùn)轉(zhuǎn),。而針對那些醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目低于變動成本的項(xiàng)目而進(jìn)行的補(bǔ)償,，張仁華則認(rèn)為，“從北京市8家試點(diǎn)醫(yī)院的情況來看,，大部分醫(yī)院這部分項(xiàng)目都有較多虧損，主要是材料費(fèi)用,�,！�
此外有報道稱，現(xiàn)有的財政補(bǔ)償辦法中沒有“鼓勵性補(bǔ)償”,，難以激勵醫(yī)院通過合理控制成本減少虧損,，新的財政補(bǔ)償方案中，政府每年確定一定金額的鼓勵性補(bǔ)償額度并逐年加大補(bǔ)償力度,。對此張仁華解釋說,，隨著價格水平的上漲，北京市已經(jīng)有了基礎(chǔ)的成本核算數(shù)據(jù),，假設(shè)成本同比允許增長幅度為10%的話,，而北京市某醫(yī)院成本管理水平較高，成本增幅僅為7%,，就可以享受相應(yīng)的獎勵,。
專項(xiàng)補(bǔ)償是對設(shè)備更新和重點(diǎn)學(xué)科予以支持，將沿用現(xiàn)有辦法,，公立醫(yī)院根據(jù)運(yùn)行和事業(yè)發(fā)展需要提出專項(xiàng)申請,，政府審批后納入部門預(yù)算管理。
據(jù)悉,，補(bǔ)償新政還將對醫(yī)院虧損項(xiàng)目全額買單,。“補(bǔ)償新政在突出公立醫(yī)院公益性的同時，還對醫(yī)院成本控制進(jìn)行激勵,，有利于公共產(chǎn)品效益最大化,，使有限的醫(yī)療資源更好地為老百姓服務(wù)。離退休人員的經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)補(bǔ)償了,、虧損項(xiàng)目補(bǔ)償了,，成本下來了，自然不會加重老百姓的看病負(fù)擔(dān),�,！睆埲嗜A說。
聚焦 3 推廣補(bǔ)償政策或多阻礙,，細(xì)節(jié)問題有待明確
盡管此次公立醫(yī)院財政補(bǔ)償政策將大大減輕虧損醫(yī)院的壓力,，但也有專家認(rèn)為該政策的實(shí)施之路卻未必一路暢通。財政部財政科學(xué)研究所綜合政策研究室副研究員劉軍民就認(rèn)為,，此次政策的出臺總體上符合醫(yī)改方案的要求,，但“挑戰(zhàn)不小�,！�
有觀點(diǎn)認(rèn)為,，經(jīng)常性補(bǔ)助就應(yīng)該是藥品零差率改革之后，直接對15%的藥品加成進(jìn)行的補(bǔ)助,。但劉軍民表示,，這種做法顯然過于簡單，而且也不是改革的目的,，仍然沒有顯示合理用藥的積極性,。不過經(jīng)常性補(bǔ)償?shù)木唧w內(nèi)容的確很值得關(guān)注，當(dāng)然這也可能是推行中最困難的環(huán)節(jié)之一,。
“我認(rèn)為經(jīng)常性補(bǔ)助應(yīng)該是保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的經(jīng)費(fèi),，包括人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi),。其中業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)應(yīng)該占較大比例,，但由于涉及眾多衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，核定起來也是很困難,，人員經(jīng)費(fèi)的核定也同樣困難,。”劉軍民說,。他表示,，除了合理的成本開支核定，改革公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)助政策,，還要以服務(wù)量和工作績效的考核情況來進(jìn)行補(bǔ)償,，以提高效率,。要考核醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的任務(wù)完成情況，并在相關(guān)考核指標(biāo)基礎(chǔ)上核定政府應(yīng)給予的補(bǔ)助,。
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院教授杜樂勛也認(rèn)為,，其中還是有很多環(huán)節(jié)需要細(xì)化。比如,，“加大補(bǔ)償力度”就需要有具體的量化規(guī)定,。還有要對虧損項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)助，那么虧損項(xiàng)目都有哪些,？是屬于經(jīng)常性補(bǔ)助還是專項(xiàng)補(bǔ)助等問題都需要明確,。在虧損數(shù)額上，各醫(yī)院的情況不一樣,，而財政部門最終認(rèn)定的虧損與醫(yī)院報送的數(shù)據(jù)也可能不同,。一般來說，虧損要有財政部門的最終認(rèn)定,。有關(guān)部門或可加總各醫(yī)院報送上來的虧損項(xiàng)目業(yè)務(wù)收入金額,，然后取平均值進(jìn)行補(bǔ)助。另外的解決辦法就是量財力而行,。
杜樂勛表示,，北京試行的公立醫(yī)院財政補(bǔ)償政策雖在一些方面的確具有一定的推廣價值，但最終還是要視各地財力而定,，而在全國推行統(tǒng)一的財政補(bǔ)償機(jī)制則比較困難,。
聚焦 4 財補(bǔ)之舉引質(zhì)疑，供需雙方如何均衡,？
就在一些人還在猜測此次北京市的試水究竟能否為全國范圍內(nèi)公立醫(yī)院財政補(bǔ)償方案起到表率作用時,，有專家對北京市正在試行的公立醫(yī)院財補(bǔ)政策提出了質(zhì)疑,。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為,，且不論北京即將出臺的財政補(bǔ)償機(jī)制改革方案是否具有全國推廣的意義，單就其方案本身能否推行下去就讓人心存疑慮,。
比如,，虧損的項(xiàng)目如何確定的問題�,！笆裁错�(xiàng)目虧損,，虧損到什么程度，都要一一審核,。如此一來,，審核就將是一個無比浩大的工程�,！鳖欔空f,。他表示,，這只是其中的一個問題，具體到補(bǔ)償如何執(zhí)行還存在很多難以操作的環(huán)節(jié),。其實(shí),，人們經(jīng)常說公立醫(yī)院改革的一個難點(diǎn)在于政府如何制定對公立醫(yī)療結(jié)構(gòu)的補(bǔ)償政策。我倒覺得應(yīng)該確立一種補(bǔ)償新思路,。社會希望公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理地提供診療和用藥服務(wù),，而不是一味地追求收入最大化。
顧昕認(rèn)為,，此次對公立醫(yī)院的財政補(bǔ)償依然延續(xù)著傳統(tǒng)的方式養(yǎng)“供方”,，即政府不僅要出資興辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且還要支付公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有職工的工資,。除此之外,，政府投入還至少包括離退休者的養(yǎng)老金、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償,、基本設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療器械購買,、科研資金等。
事實(shí)上,，除了政府投入之外,，所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還能從醫(yī)療服務(wù)和藥品出售中獲取收入，即“業(yè)務(wù)收入”,。這種“創(chuàng)收”在一定程度上說是正常的,。而為人詬病的“看病貴”要緣于民眾沒有醫(yī)保，以及現(xiàn)有的醫(yī)保機(jī)構(gòu)未能通過醫(yī)藥服務(wù)集團(tuán)購買的方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療和用藥行為加以約束,，以致很多創(chuàng)收是以“非正常的方式”來進(jìn)行,。
而隨著基本醫(yī)療保障體系的健全，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)藥服務(wù)的收入將主要來自公立醫(yī)保機(jī)構(gòu),，少量來自患者的自費(fèi),；非基本醫(yī)療服務(wù)的收入主要來自患者自費(fèi)和商業(yè)性醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。在這樣的情況下,，如果沿襲這一傳統(tǒng)的思路來制定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府補(bǔ)償政策,，那根本談不上是“新”醫(yī)改了。
顧昕認(rèn)為,，新醫(yī)改方案之中的一個亮點(diǎn)就在于它明確了政府要增加對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入,，而且政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)的供方和需方。同時它還提出政府購買服務(wù)需根據(jù)服務(wù)契約向服務(wù)承擔(dān)者支付合同款,。政府購買服務(wù),，正是市場機(jī)制的具體體現(xiàn)之一。新醫(yī)改方案已經(jīng)明確了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的原則,。政府出資為公共衛(wèi)生全額埋單,、為基本醫(yī)療服務(wù)部分埋單,，是“政府主導(dǎo)”的體現(xiàn)，而這同時需要政府具體的補(bǔ)償方式應(yīng)該引入市場機(jī)制,。 |