|
2008年10月公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》(新醫(yī)改方案)確立了實現(xiàn)全民醫(yī)保的改革方向,，并確定了在加強政府為全體公民提供醫(yī)療保障責(zé)任的同時,，積極引導(dǎo)社會資本提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本改革思路�,？梢灶A(yù)見,，此次改革的貫徹實施必將極大地扭轉(zhuǎn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后于經(jīng)濟和社會發(fā)展現(xiàn)狀的局面,，有利于和諧社會的建設(shè)。
在醫(yī)�,；鸸芾矸矫�,，新醫(yī)改方案給出了原則性改革思路，提出了“加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦,、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管”和“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用”等,。筆者認為，醫(yī)�,；鸱�(wěn)健運行是實現(xiàn)全民醫(yī)保的前提保障,，而新醫(yī)改方案尚缺乏這方面的具體改革措施，為此,，筆者提出創(chuàng)新醫(yī)�,；鸸芾砟Ｊ剑龠M醫(yī)�,；痖_源節(jié)流的對策思路,。
醫(yī)保基金來源改革
實行全民醫(yī)保必然要求大幅增加保險基金開支,。如當前我國僅有約2億人參加基本醫(yī)療保險,，不到全國總?cè)丝诘?/6，而實行全民醫(yī)保就要涵蓋以農(nóng)業(yè)人口和非正式就業(yè)人口等醫(yī)保支付能力弱和醫(yī)保風(fēng)險高的其他5/6人口,，必然導(dǎo)致醫(yī)�,；鹬С龃蠓黾印,；谶@一基本判斷,，廣開醫(yī)保基金來源成為實現(xiàn)全民醫(yī)保的重要保障,。對此,，筆者提出如下對策思路：
1. 整合社會醫(yī)保資源，做大全民醫(yī)�,；鹨�(guī)模
保險基金運作受大數(shù)定律支配，即保險基金規(guī)模越大,，基金運作越穩(wěn)健,。因此，整合社會各類醫(yī)療保險資源,，成立統(tǒng)一的全民醫(yī)�,；鹗俏覈⑷襻t(yī)保體系的必由之路。建議中央在有條件的省份進行試點,，將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金,、商業(yè)醫(yī)療保險(基本醫(yī)療保險部分)以及農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金進行整合,，建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保基金,，做大醫(yī)�,；鹨�(guī)模。至于城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費率與農(nóng)村不一致的問題,，建議對農(nóng)村醫(yī)保實行低繳費,，而這也體現(xiàn)當前我國工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市支持農(nóng)村的時代要求,。
2. 對低收入階層實行醫(yī)保繳費減免
目前,，我國醫(yī)療保險的繳費率是職工繳個人工資的2%，用人單位繳工資總額的6%～8%,。這種不論收入高低不加區(qū)分的統(tǒng)一繳費率,，在我國目前收入分配差距拉大的情況下，造成低收入階層醫(yī)保負擔(dān)相對重,，高收入階層醫(yī)保負擔(dān)相對輕的局面,，而這也正是低收入人群和盈利能力弱的部分中小企業(yè)醫(yī)保繳費積極性低的深層次原因。建議在適當提高中高收入階層醫(yī)保繳費的前提下,，對低收入階層實行醫(yī)保繳費減免,，從而有利于調(diào)動低收入階層的繳費積極性，并由此擴大全民醫(yī)�,；饋碓�,。此外，建議對大學(xué)生從事高新技術(shù)創(chuàng)業(yè)實行醫(yī)保繳費減免,，因為這從長期來看是促進我國經(jīng)濟發(fā)展并由此擴大醫(yī)保繳費來源的重要途徑,。
3. 政府合理補貼全民醫(yī)保基金
當前,，我國醫(yī)保覆蓋面較低,，再加上城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)問題突出和人口老齡化的影響，全民醫(yī)保實施之初必然面臨一定的資金缺口,，從而要求政府對醫(yī)�,；鸾o予適度財政支持。今年,，我國正在著手優(yōu)化中央和地方的事權(quán)與財權(quán)劃分,，全民醫(yī)保改革應(yīng)把握這一契機，及時論證中央與地方政府補貼全民醫(yī)�,；鸬姆謸�(dān)比例和數(shù)額,。
醫(yī)保基金運用改革
我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度已由國家統(tǒng)包統(tǒng)攬的國家保險轉(zhuǎn)型為由個人,、企業(yè)和國家共同負擔(dān)的社會化保險,，并經(jīng)過以“先個人賬戶再社會統(tǒng)籌”的分段型“兩江(鎮(zhèn)江和九江)模式”向“個人賬戶管門診,、社會統(tǒng)籌管住院”的分塊型“海南模式”的轉(zhuǎn)變，完善了個人與社會共擔(dān)醫(yī)療費用的機制,，從而克服了患方過度消費醫(yī)�,；鸬牡赖嘛L(fēng)險問題。目前,，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金運作已進入良性循環(huán),，基金盈余不斷擴大，已由上世紀90年代的赤字,，發(fā)展到目前1000多億人民幣的結(jié)余,。
然而，必須看到的是,，一旦實行全民醫(yī)保,，大量高風(fēng)險人員進入社會統(tǒng)籌，必將對醫(yī)�,；鹬Ц赌芰υ斐删薮筇魬�(zhàn),。因此，如何最大限度地杜絕醫(yī)�,；鹆魇�,，成為全民醫(yī)保順利推行的關(guān)鍵點。
1. 引入對醫(yī)�,；鹬С霰O(jiān)督的市場機制
從信息經(jīng)濟學(xué)的角度來看,，“看病貴”以及作為該問題另一面的醫(yī)保基金流失問題的癥結(jié),，在于醫(yī)方利用自身的醫(yī)療信息優(yōu)勢和患方的求生心理對患方實施的過度醫(yī)療,，而這就要求作為醫(yī)方與患方之外第三方的醫(yī)保基金管理機構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督職能,，督促醫(yī)方為患方提供性價比合理的醫(yī)療服務(wù),。
目前，我國由醫(yī)療保險基金管理機構(gòu),、財政部門,、審計部門和社會輿論對醫(yī)保基金支付進行聯(lián)合監(jiān)督,。然而,，由于政府難以掌握醫(yī)方與患方醫(yī)療關(guān)系的完全信息，再加上政府行為的種種“軟約束”弊端,，我國醫(yī)保基金流失問題比較嚴重,。
針對這一問題,，新醫(yī)改方案提出“完善支付制度,，積極探索實行按人頭付費、按病種付費,、總額預(yù)付等”,，并實行“醫(yī)藥收支分開管理”和“國家定點生產(chǎn)、集中采購和統(tǒng)一配送基本藥物”的應(yīng)對方案,。然而,，筆者認為，這些改革舉措的貫徹實施還需要有效的制度保障,。為此,，筆者建議政府在向全體公民收取強制性全民基本醫(yī)療保費的同時，退出對醫(yī)�,；鸬闹苯庸芾�,，而采取競標方式，通過商業(yè)保險公司為全體公民提供無差異醫(yī)保服務(wù),。在這一機制下,，商業(yè)保險公司為了能從運營醫(yī)保基金業(yè)務(wù)中盈利,，必然加強對醫(yī)患關(guān)系的專業(yè)化監(jiān)督(或借助醫(yī)保第三方支付中介機構(gòu)的力量),，這樣就能很好地克服政府監(jiān)管的種種低效和“軟約束”弊端，有利于最大限度地杜絕醫(yī)�,；鹆魇�,。事實上，近期德國默克爾政府和美國新總統(tǒng)奧巴馬的醫(yī)改方案都遵循這一“政府監(jiān)管,、商業(yè)運作”模式,。
2.
立法賦予商業(yè)保險公司選擇定點醫(yī)療機構(gòu)并與其進行價格談判等方面的權(quán)力
在政府退出對醫(yī)保基金直接管理的情況下,，只有商業(yè)保險公司擁有選擇醫(yī)療定點機構(gòu)并與其進行醫(yī)療服務(wù)價格談判的法定權(quán)力,，才能使市場化監(jiān)督落到實處。目前,，我國正著手制定《社會保障法》,，筆者建議將《醫(yī)療保險法》納入《社會保障法》立法進程，賦予商業(yè)保險公司選擇定點醫(yī)療機構(gòu),、進行醫(yī)療服務(wù)價格談判甚至在一定程度上影響醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營決策的權(quán)力,。
3. 建立醫(yī)療保險監(jiān)督委員會
政府退出對醫(yī)保基金運營直接管理的同時,，應(yīng)發(fā)揮好“裁判員”的職能,，建立專門的全民醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，負責(zé)制定商業(yè)保險公司運營醫(yī)保基金的相關(guān)規(guī)則,，并通過嚴格監(jiān)管,，確保醫(yī)保基金健康穩(wěn)健運營,。
(作者單位：大連理工大學(xué)經(jīng)濟系) |