熱議了近3年的新醫(yī)改方案塵埃落定。長達一萬三千字的新醫(yī)改方案基本上涵蓋了原有醫(yī)療體制中的方方面面,。在總體的政策取向上,，基本順應了民意：財政投入為主，醫(yī)保覆蓋全民,，政府強制主導,，醫(yī)院強調(diào)公益性，解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題,。從政策文本上看,，將新醫(yī)改方案稱之為民生醫(yī)改，似不為過,。
對任何一個現(xiàn)代化的政府來說,，制定并實施一個讓絕大多數(shù)人滿意的醫(yī)保政策都是艱難的。從國際上比較有代表性的幾個案例來看,，僅從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度出發(fā),，一個以覆蓋全民為目標的醫(yī)保體系都面臨著以下幾項難題：全民醫(yī)療總費用持續(xù)上漲的趨勢；醫(yī)療服務價格與醫(yī)療服務水平的取舍,；醫(yī)生與病人之間因信息不對稱產(chǎn)生的交易成本,。
二戰(zhàn)后，西方發(fā)達工業(yè)國家建立了各不相同的醫(yī)保體系,，其中以英國,、德國和美國為三個典型代表。無論是英國的國家健康保險（NHS）體系,，還是德國的強制型社會保險體系,，其抑制全民醫(yī)療總費用上漲的手段，都取決于支付方與醫(yī)療服務提供方的集體談判,。在英國,，每年議會對全民醫(yī)療費用預算進行表決，一般會將這個總費用控制在GDP的5%左右。然后以集體談判預付的形式,，撥給參加NHS體系的醫(yī)院和醫(yī)師,。德國模式中，出面談判的則是法定的醫(yī)療保險機構,，但不是預付方式,，而是事后議價支付。
總的來說,，英國和德國模式只能在一定程度上壓低醫(yī)療總費用的規(guī)模,，即便是扣除通貨膨脹因素，醫(yī)療總費用絕對數(shù)的增加仍是抑制不住的,。更進一步說,，一旦醫(yī)療費用集體談判機制不能有效運轉(zhuǎn),，醫(yī)療過程中監(jiān)督機制失靈,，醫(yī)療總費用就將無可避免地成為財政或者醫(yī)療保險體系的黑洞。
同樣的問題似乎在美國解決得好些,。美國是世界上發(fā)達工業(yè)國家中唯一一個沒有提供全民性醫(yī)保體制的國家,。70%以上的人，醫(yī)療保障依賴于與就業(yè)捆綁的商業(yè)醫(yī)保市場,。其余30%左右的人,，則依賴于社會救濟政策和醫(yī)療服務領域的社會自救助體制，如由教會自助的醫(yī)院,。換句話說,，美國模式將醫(yī)療總費用支出的難題拋給了商業(yè)保險公司。
即便能夠比較好地控制住醫(yī)療總費用的上漲趨勢,，但衛(wèi)生經(jīng)濟學的難題將從錢的問題上轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務水平方面,。事實上，嚴厲控制醫(yī)療總費用支出就必然面臨著可能“既讓馬兒跑,，又讓馬兒不吃草”的困境,，醫(yī)療服務的成本從來都是昂貴的，醫(yī)療器械和藥品研發(fā)的成本一直是人類社會中僅次于太空科技研發(fā)的第二大投資支出,，而醫(yī)護人員的人力資本投資之高,，更不必多言。
控制全民醫(yī)保的總費用支出,，無異于對醫(yī)療服務進行價格管制,。而價格管制幾乎必然帶來經(jīng)濟上的無效率。這種無效率反映到醫(yī)療體系中,，就是醫(yī)療服務水平的低下,。比如英國NHS體系中著名的“大病排隊”現(xiàn)象，比如德國醫(yī)生群體近幾年愈加頻繁的因收入問題罷工游行，愈加喜歡出走瑞士等國打工賺錢,。須知,，醫(yī)療服務本身并不是完全意義上的公共物品，過分依賴醫(yī)療的公益性,，結果極可能是在形式上實現(xiàn)了全民醫(yī)保,，實質(zhì)上拉低醫(yī)療服務的整體水平，甚至導致公共醫(yī)療服務的崩潰,。
從發(fā)達國家的歷史來看,，即便壓制住了醫(yī)療總費用的上漲，也抑制住了醫(yī)療服務提供方的抱怨和不滿,，公眾也成為了這種強調(diào)公益到矯枉過正的醫(yī)療體制最后的“反對者”,。面對醫(yī)療過程中先天的高度信息不對稱，面對牢騷滿腹的醫(yī)務人員,，面對被嚴格控制成本的“藥品菜單”,，那里的公眾趨向于對醫(yī)療體制產(chǎn)生不信任感，增加了醫(yī)療體制的交易成本,。
當然,，所有問題都無法遮掩提供全民醫(yī)保的良好政策初衷。關鍵在于醫(yī)療體制需要一個管理精到,，規(guī)制有序的機制設計,，而不應輕易受到短期利益的影響。具體來說,，在一個由財政投入和強制型社會醫(yī)療保險體系構筑的基本醫(yī)療保障體制之外,，應允許并且鼓勵一個提供差異化、不同品質(zhì)醫(yī)療服務的營利性商業(yè)醫(yī)療市場存在發(fā)展,。借以減輕全民醫(yī)保給公立和非贏利性民營醫(yī)療機構帶來的巨大壓力,，滿足不同層次人群的醫(yī)療服務需求。
完善合理的全民醫(yī)保,，應是彈性的,，多元化的，具備較多選項的醫(yī)療體制,。而不能成為單方提供的同質(zhì)化壟斷福利產(chǎn)品,。
|
|