北京市醫(yī)院管理局日前宣布,，將來至少要構(gòu)建20個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體,。不約而同,，武漢市衛(wèi)生局也宣布年內(nèi)全市醫(yī)療聯(lián)合體要達(dá)到25個(gè),，還有鄭州,、西安等城市醫(yī)院都將推出醫(yī)療聯(lián)合體。
醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)在我國早已不是新鮮事物,。過去各地探索的做法有三級(jí)醫(yī)院之間的“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合”,，也有三級(jí)醫(yī)院與區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的“以強(qiáng)扶弱”,。中國社科院經(jīng)濟(jì)所主辦的中國公立醫(yī)院改革高層論壇上,，來自北京、上海,、江蘇,、安徽的醫(yī)院院長、衛(wèi)生部門官員與專家指出,，醫(yī)聯(lián)體外部缺乏財(cái)政,、醫(yī)保政策支持，內(nèi)部蘊(yùn)藏一些潛在問題,，希望各方面政策能盡快明晰,。
三甲醫(yī)院下基層 年收入翻十倍
“江蘇省很多大型醫(yī)院都在嘗試將醫(yī)院人才下放到基層工作，尤其是南京鼓樓醫(yī)院今年收入達(dá)到了六億,，本來下放基層預(yù)算僅6000多萬元,。”江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院院長孫曉陽告訴記者,，自己的醫(yī)院也在這一方面做了一些實(shí)踐,，辦了四所分院，醫(yī)院運(yùn)作得非常好,，當(dāng)?shù)乩习傩辗浅M意,。
目前我國醫(yī)療資源分配不合理，大醫(yī)院人滿為患,，同時(shí)小醫(yī)院卻門可羅雀,。從原衛(wèi)生部2009年至2011年的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒可以看出，社區(qū)衛(wèi)生院人均診療人次和床位利用率下降與三級(jí)醫(yī)院人均診療人次上升的反差,，將中國百姓“看大病看小病都往大醫(yī)院跑”的現(xiàn)狀表露無遺,。面對(duì)這些現(xiàn)實(shí)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置的呼聲不絕于耳,。
復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任郝模教授認(rèn)為,，通過組建醫(yī)聯(lián)體，可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),、資源共享和互惠互利,，形成醫(yī)療市場中的競爭實(shí)體,，全面提高各醫(yī)院的影響力、地位,、綜合實(shí)力和競爭能力,，其潛在利益十分明顯。
醫(yī)聯(lián)體中各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位大致可分為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難病癥的診療中心,，以提供住院服務(wù),、急診服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)為主。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥患者的搶救,。一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以維護(hù)和促進(jìn)居民健康為主要職責(zé)。
“朝陽醫(yī)院集團(tuán)成立后,，過去門診量增長都是在7-10%,，今年第一季度的門診量和去年同期相比是沒有增長的，不超過1%,。平均住院率已經(jīng)降到了8天以后,，我們醫(yī)療效率得到了進(jìn)一步的提高�,！北本┦嗅t(yī)管局局長封國生指出,，通過醫(yī)療聯(lián)盟的建設(shè)，優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源能夠得到合理的利用,，朝陽醫(yī)院內(nèi)常見病,、多發(fā)病和看普通門診病人的比例也在下降。
據(jù)悉,，朝陽醫(yī)院去年在北京市醫(yī)管局內(nèi)首先成立了醫(yī)療聯(lián)盟,，這個(gè)醫(yī)療聯(lián)盟有兩家三級(jí)醫(yī)院，兩家二級(jí)醫(yī)院,，七家社區(qū)醫(yī)療中心,。這些社區(qū)醫(yī)療中心都保留50-100張的床位，這就為病人在康復(fù),、護(hù)理,，相互之間大醫(yī)院和基層醫(yī)院的對(duì)接。
中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬研究員介紹,，美國醫(yī)療聯(lián)合體是一個(gè)一體化的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),，主要是上世紀(jì)90年代興起。主要目的是提高服務(wù)質(zhì)量,，并且促進(jìn)國民健康,，關(guān)于這個(gè)目標(biāo)降低成本，提高質(zhì)量,，促進(jìn)健康,，在文獻(xiàn)中稱為醫(yī)療體制的三角，希望三個(gè)目標(biāo)都能達(dá)到。
據(jù)悉,，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)就是一個(gè)典型的醫(yī)療聯(lián)合體,。美國把過去分散的退伍軍人醫(yī)院經(jīng)過整合，形成了全國21個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體,，每個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體將門診,、就診管理，到�,？埔约暗筋A(yù)防都包括在內(nèi),。美國醫(yī)療聯(lián)合體有7-10家醫(yī)院，30多個(gè)診所,，五到七家長期護(hù)理機(jī)構(gòu),，10個(gè)至15個(gè)家庭護(hù)理中心。
醫(yī)聯(lián)體缺乏財(cái)政醫(yī)保政策支持
醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)在全國遍地生花,，但國家政策方面對(duì)此一直沒有得到有力的支持,。江蘇鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長朱夫認(rèn)為，解決好利益問題是醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵,。解決醫(yī)聯(lián)體的利益問題,，重在回答以下疑問：三級(jí)醫(yī)院的幫扶動(dòng)力何來？二級(jí)醫(yī)院的生存空間何在,？一級(jí)醫(yī)院的“蛋糕”是否被搶食,？
“優(yōu)質(zhì)資源走向基層的實(shí)際路程當(dāng)中，我們也碰到了很多政策層面帶來的問題,�,！睂O曉陽告訴記者，醫(yī)院辦了四所分院,，現(xiàn)在行政部門來查,，說這個(gè)醫(yī)生怎么在這個(gè)地方工作，你的職業(yè)地點(diǎn)在那個(gè)地方,，你跑到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，你的職業(yè)地點(diǎn)不合法、涉嫌違法行醫(yī),，要求醫(yī)院整改,。“要我們采取了多點(diǎn)執(zhí)醫(yī),，但醫(yī)生是輪流去的,，操作層面非常復(fù)雜�,！�
封國生指出,，我國每個(gè)醫(yī)院都有不同的行政管轄范圍,，都有上面的領(lǐng)導(dǎo)來管這個(gè)醫(yī)院。由于行政區(qū)域一些管轄,，使這些醫(yī)院分別隸屬于不同的領(lǐng)導(dǎo)層,，所以要整合這個(gè)就比較難�,！叭绻⑨t(yī)療聯(lián)合體,，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療體系的互動(dòng)，應(yīng)該打破行政區(qū)域方面的界限,，財(cái)政醫(yī)保各個(gè)方面都要給予支持,，希望到聯(lián)合體的基層醫(yī)院能多報(bào)銷�,！�
“醫(yī)聯(lián)體的建設(shè),，醫(yī)保不支持等于零�,！焙笔∥錆h市第五醫(yī)院院長張斌舉例說，武漢病人第一次入院在三級(jí)醫(yī)院要交800元門檻費(fèi),，社區(qū)要交200元的門檻費(fèi),，轉(zhuǎn)到社區(qū)還要交200元，老百姓肯定不干了,。
他指出,，公立醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體的探索中面對(duì)著很多的困難，如果物價(jià),、人事,、社保不幫助這個(gè)機(jī)制的實(shí)現(xiàn)，根本不能實(shí)現(xiàn)小病到社區(qū),，大病到醫(yī)院,。
“要想把這項(xiàng)政策做得好，做得可持續(xù)發(fā)展,，必要的經(jīng)濟(jì)激勵(lì),，利益分享是必須的，不要老讓他無償去干事情,，要有相關(guān)的配套政策,，有利于這項(xiàng)政策的緩解�,！睂O曉陽說,。
集團(tuán)化的潛在問題
記者了解到，目前的醫(yī)院集團(tuán)化改革除了對(duì)醫(yī)院增加收益有利以及部分解決內(nèi)部低效問題外,，也將帶來潛在問題,。
一是組建的醫(yī)聯(lián)體如不涉及資產(chǎn)重組和管理體制創(chuàng)新,，往往難以真正推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革，人浮于事,、管理低效的問題仍將繼續(xù)存在,。
二是隨著醫(yī)聯(lián)體的組建，可能會(huì)進(jìn)一步加劇醫(yī)療市場的壟斷狀況,，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的效率下降,，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以滿足群眾的醫(yī)療需求，外部評(píng)價(jià)壓力也隨之增加,。
三是醫(yī)聯(lián)體可能更為關(guān)注醫(yī)院的經(jīng)營和利潤,，注重經(jīng)濟(jì)收益，而對(duì)于協(xié)調(diào)解決社會(huì)和衛(wèi)生關(guān)注的諸如控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長,、藥品市場混亂,、大型儀器設(shè)備過度設(shè)置和利用、服務(wù)態(tài)度不佳等問題,，缺乏內(nèi)在利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制和動(dòng)力,，對(duì)于確保醫(yī)保平穩(wěn)運(yùn)作和實(shí)施科學(xué)合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等宏觀問題缺乏熱情。
“醫(yī)聯(lián)體政府一定不要拉郎配,，一定要市場去結(jié),，‘自由戀愛’形成的共同體才有生命力�,！北贝笕嗣襻t(yī)院院長王杉指出,，人民醫(yī)院過去5年結(jié)盟的那些對(duì)象，采取的都是業(yè)務(wù)流上的結(jié)盟,，合資,、并購在現(xiàn)實(shí)情況下都是不靠譜的事情。人民醫(yī)院依靠信息技術(shù),、傳遞醫(yī)療服務(wù)等方面提供全方位服務(wù),，將全國282家醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系起來，沒有出現(xiàn)內(nèi)部的太多麻煩,。
朱恒鵬指出,，他個(gè)人并不看好醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展還存在醫(yī)院內(nèi)的體制性的約束,�,！搬t(yī)聯(lián)體要有效地發(fā)揮作用，應(yīng)該擁有經(jīng)營自主權(quán),、人事自主權(quán),、收入分配自主權(quán)。比如,，大型醫(yī)療設(shè)備購置權(quán),，薪酬標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定權(quán),，自由招聘權(quán)和辭退員工權(quán)等。但這些權(quán)力醫(yī)院都沒有,，現(xiàn)行體制下也很難有,。”