不久前,，尤小姐因摔傷到北京一家公立醫(yī)院看骨科。拿著醫(yī)生處方去劃價(jià),，她發(fā)現(xiàn)需繳費(fèi)用竟達(dá)799元,。
“摔個(gè)跟頭值八百？”她查看費(fèi)用明細(xì)：掛號(hào)費(fèi)僅4.5元,，拍X光片也不過(guò)100多元,，其余600多元全是藥費(fèi)。開(kāi)出的藥，除了外用的正骨水,、跌打膏外,，大部分是昂貴的進(jìn)口止疼藥。
“這是看病,，還是賣藥,？”尤小姐感慨道。
“看病貴”問(wèn)題已呼吁多年,，為何仍未能有效解決,？醫(yī)療費(fèi)用中藥品到底占了多大比例？藥品利潤(rùn)究竟流向了何處,？公立醫(yī)院改革斬?cái)噌t(yī)藥利益鏈需要開(kāi)出怎樣一張“處方”,？
“醫(yī)”為何要靠“藥”來(lái)補(bǔ)
我國(guó)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行“順加15%的差價(jià)率作價(jià)”的藥品加成政策，始于1954年,。
“上個(gè)世紀(jì)80年代以前,，藥品加成政策并未造成不良影響，因?yàn)楫?dāng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員工資由財(cái)政全額負(fù)擔(dān),，他們的收入和醫(yī)院收入沒(méi)有直接關(guān)聯(lián),，醫(yī)院沒(méi)有分配收入的權(quán)力�,！北本┐髮W(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲說(shuō),，“80年代后期，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)了一些市場(chǎng)因素,。以藥補(bǔ)醫(yī)弊端逐步顯現(xiàn),，當(dāng)前其負(fù)面影響日益突出�,！�
多年來(lái),，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入相對(duì)不足，以2008年為例,，財(cái)政直接補(bǔ)助只占公立醫(yī)院收入的7%,；同時(shí)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期低于成本,，且未能隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,。改革開(kāi)放以后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品加成的依賴逐步增強(qiáng),。
醫(yī)院可以名正言順地賺到15%的藥品差價(jià),，而一些有處方權(quán)的醫(yī)生可以私下從“醫(yī)藥代表”手中拿到回扣。
一位不愿透露姓名的醫(yī)生告訴記者：“一些醫(yī)院對(duì)門(mén)診每月要開(kāi)出多少錢的處方有明確要求,，還要考核績(jī)效,。要不然,，醫(yī)院建設(shè)、人員獎(jiǎng)金等錢從哪來(lái),？”
“我受藥企資助參加過(guò)國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議。我承認(rèn)這可能影響到我的處方,�,！币晃会t(yī)生說(shuō)，“沒(méi)辦法,，我們的醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)有限,，無(wú)法提供這筆費(fèi)用�,！�
“以藥補(bǔ)醫(yī)”滋生“以藥腐醫(yī)”
“我國(guó)公立醫(yī)院的建設(shè),、發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員的收入，很大程度上依靠藥品加成解決,，這在世界范圍內(nèi)都是獨(dú)有的,。”衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺說(shuō),，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制還逐步滋生出“以藥腐醫(yī)”機(jī)制,，損害了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和社會(huì)形象。
一位“醫(yī)藥代表”講述了他的“攻關(guān)路徑”：在醫(yī)院藥事委員會(huì)開(kāi)會(huì)前,，先“搞定”藥劑科,，然后找醫(yī)生填單，再拜訪幾位藥事委員會(huì)成員,。
“打通關(guān)系當(dāng)然靠禮品和紅包,。”他說(shuō),，“同一成分的藥品有多種劑型,、多家企業(yè)生產(chǎn)。如果不這么做,，你的產(chǎn)品怎樣競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入醫(yī)院藥房呢,？”
當(dāng)前，“以藥補(bǔ)醫(yī)”已經(jīng)成為“看病貴”的重要成因,。李玲介紹說(shuō),，醫(yī)院和醫(yī)生收入與藥品收入直接掛鉤，直接刺激醫(yī)院賣貴藥,、用貴藥,，催生大處方、高價(jià)藥等現(xiàn)象,。一些醫(yī)院藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重達(dá)到50%,，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家的10%至20%,；另一方面，“以藥補(bǔ)醫(yī)”易導(dǎo)致藥物的不規(guī)范,、不合理使用,，影響醫(yī)療安全質(zhì)量，惡化了醫(yī)患關(guān)系,。
“‘以藥補(bǔ)醫(yī)’還影響醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展,，導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)反常的價(jià)格行為，加劇了藥品回扣等不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為,，一定程度上造成了醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的亂象,。”李玲說(shuō),。
取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,，已成為深化醫(yī)改的必然要求。陳竺指出,，如果“以藥補(bǔ)醫(yī)”得不到徹底革除,，群眾醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)就難以減輕。同時(shí),，基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診、防治結(jié)合,、急慢分治,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作的機(jī)制也難以形成。
如何斬?cái)噌t(yī)藥間的利益鏈
我國(guó)正在全力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),，全國(guó)已經(jīng)有19個(gè)省(區(qū)、市)600多家縣級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn),，浙江,、陜西、甘肅,、青海,、寧夏等省(自治區(qū))將在2012年實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的全覆蓋，其核心就是全面取消所有縣級(jí)公立醫(yī)院藥品加成,。
取消藥品加成后,，醫(yī)院減少的收入拿什么來(lái)補(bǔ)？陳竺說(shuō),，主要通過(guò)調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償,，并將醫(yī)保資金作為公立醫(yī)院主要收入來(lái)源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展,。
在取消公立醫(yī)院藥品加成的同時(shí),，一些地方正在推進(jìn)支付方式改革,，就醫(yī)實(shí)行總額預(yù)付以及按項(xiàng)目、按病種,、按人頭等付費(fèi)方式,。這樣一來(lái)，藥品就由醫(yī)院的創(chuàng)收手段變?yōu)樘峁┽t(yī)療服務(wù)的成本,，從而引導(dǎo)和促使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制成本,。
“醫(yī)生是高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn),、性命攸關(guān)的職業(yè)�,？墒�,，作為資深醫(yī)生，我的掛號(hào)費(fèi)才7元錢,�,！币晃桓敝魅吾t(yī)師說(shuō)，“所有醫(yī)療行為最后都要落實(shí)到每個(gè)醫(yī)生,。要讓醫(yī)務(wù)人員擺脫對(duì)藥品收入的依賴,，消除藥品回扣等不正之風(fēng)和商業(yè)賄賂，必須通過(guò)建立符合醫(yī)務(wù)勞動(dòng)特點(diǎn)和規(guī)律的薪酬制度,、績(jī)效考核與激勵(lì)分配機(jī)制,，解決好醫(yī)務(wù)人員的福利待遇、職業(yè)發(fā)展,、執(zhí)業(yè)環(huán)境等利益關(guān)切問(wèn)題,。”
要徹底斬?cái)唷搬t(yī)”與“藥”之間的利益鏈,，還可以借鑒日本,、美國(guó)等國(guó)家做法，取消醫(yī)院門(mén)診藥房,，給藥店一定的利潤(rùn)空間,，讓患者帶著醫(yī)生處方去藥店買藥，真正做到讓醫(yī)和藥從機(jī)構(gòu)和機(jī)制上“分家”,。一些醫(yī)生和專家提出了另一思路,。
“這也會(huì)讓老百姓用藥更便捷，特別是對(duì)需要長(zhǎng)期服藥的老年慢病患者,，可以不必時(shí)常去醫(yī)院藥房排長(zhǎng)隊(duì)取藥了,。”北京師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院院長(zhǎng)張秀蘭說(shuō),，現(xiàn)階段這樣做也會(huì)遇到一些困難,，例如,，剝離醫(yī)院藥房會(huì)帶來(lái)人員轉(zhuǎn)制等問(wèn)題，由于城鄉(xiāng)差異農(nóng)村居民買藥可能不便,。藥店需要布點(diǎn),、建立信息系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)連通,。不能一蹴而就,，可以分步實(shí)施。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書(shū)記饒克勤提出了更深層面的問(wèn)題,。他說(shuō),，醫(yī)院進(jìn)賬其實(shí)是小頭。一些藥品進(jìn)入醫(yī)院時(shí),，價(jià)格已經(jīng)是出廠價(jià)的十倍以上,。如果不減少流通環(huán)節(jié)，不打壓虛高定價(jià),，難免會(huì)有一部分利潤(rùn)被用于各種不合理“攻關(guān)”,。