只需花400元就可在指定醫(yī)院進(jìn)行一年的血液透析，與過去動(dòng)輒三四萬元的費(fèi)用相比,，個(gè)人支付幾乎為“零”,。這是吉林省長(zhǎng)春市試行醫(yī)保“議價(jià)談判”后帶來的新變化,。
長(zhǎng)春市積極嘗試醫(yī)�,！白h價(jià)談判”制度、創(chuàng)新醫(yī)保結(jié)算方式,。從今年2月起,，通過“團(tuán)購”,、“打包”等方式，推出了單病種定額治療,、診療項(xiàng)目降價(jià),、血液透析“免費(fèi)”等三項(xiàng)惠民新政，不僅降低了百姓看病自付比例,，而且通過價(jià)格杠桿成功引導(dǎo)患者從大醫(yī)院向基層醫(yī)院分流,，合理改善醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)，使高額醫(yī)藥費(fèi)得到有效控制,，探索出一條破解“看病貴”的新路,。
從被動(dòng)付費(fèi)到主動(dòng)議價(jià)
醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三支付方，參與醫(yī)療競(jìng)價(jià),，發(fā)揮團(tuán)購效應(yīng),，保護(hù)參保人的利益，本是職責(zé)所在,。然而，由于種種原因,，我國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的作用還沒有得到充分發(fā)揮,。長(zhǎng)期以來，醫(yī)保一直充當(dāng)著醫(yī)院“賬房”的角色,，不問價(jià)錢,，只管買單。復(fù)雜的利益鏈條和信息的不對(duì)稱,，使得患者和醫(yī)�,；鸷芏鄷r(shí)候都在“被付費(fèi)”。
長(zhǎng)春市醫(yī)保中心主任張兵說,，“醫(yī)保支出有很多是不合理的,，是對(duì)藥品利益鏈的支出。但是醫(yī)藥關(guān)系十分復(fù)雜,，我們也很難厘清,。所以，我們決定另辟蹊徑,，一方面從診療項(xiàng)目入手,，發(fā)揮團(tuán)購優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)醫(yī)院降價(jià),；另一方面,，實(shí)行定額治療，打包付費(fèi),，治療某一種疾病,，就給這么多錢,，誰能治誰接�,！�
以血液透析為例,，在長(zhǎng)春市共有1538名參保職工尿毒癥患者，每年血液透析及合并用藥醫(yī)療費(fèi)支出高達(dá)1個(gè)億,。在省級(jí)醫(yī)院做血液透析,，平均每次450元以上。按職工報(bào)銷比例80%核報(bào)后,，個(gè)人每次還要承擔(dān)108元,，加上促紅素、肝素,、鈣,、降壓等用藥，按每月透析8-13次計(jì)算,，個(gè)人每年仍需承擔(dān)3-4萬元醫(yī)療費(fèi),。很多家庭為此傾家蕩產(chǎn)。長(zhǎng)春市醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過議價(jià)談判,，與10家醫(yī)院達(dá)成協(xié)議,，市醫(yī)保支付定點(diǎn)醫(yī)院血液透析費(fèi)每人每月3500元，醫(yī)保職工患者一年內(nèi)只要在區(qū)級(jí)醫(yī)院交納400元起付線,，在市級(jí)醫(yī)院交納700元起付線,，即可在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行全年透析及合并用藥治療。從三四萬元到400元,，個(gè)人承擔(dān)幾乎為零,。
除血液透析外，長(zhǎng)春市還遴選了闌尾炎,、痔瘡,、疝氣、白內(nèi)障,、甲狀腺腫瘤等10個(gè)可以一次性根治和就診率較高的單病種實(shí)行定額結(jié)算治療,，并與20家醫(yī)院簽訂協(xié)議，參保職工只要交納住院起付線市級(jí)700元,、區(qū)級(jí)400元,；參保居民只要交納1000元左右，低保人員只要交納800元左右,，10個(gè)病種即可在指定醫(yī)院得到根治,。以闌尾炎手術(shù)為例，2010年度,，長(zhǎng)春市醫(yī)保職工患者在省級(jí)醫(yī)院做一個(gè)普通的闌尾炎手術(shù),，平均要花8925元,，個(gè)人承擔(dān)3290元；實(shí)行單病種定額治療后,，參保職工在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療個(gè)人只需花費(fèi)700元,，區(qū)級(jí)醫(yī)院只需400元。
另外,，通過議價(jià)“團(tuán)購”,，長(zhǎng)春市醫(yī)保中心還與40家定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，400多個(gè)診療項(xiàng)目,，平均降價(jià)10%,。降幅最高的核磁共振(平掃加強(qiáng))，吉林省發(fā)改委限價(jià)為1080元,，議價(jià)后費(fèi)用下調(diào)至414元,，降幅達(dá)61%。
“三贏”效應(yīng)凸顯
“三項(xiàng)政策實(shí)施后,，最大的受益者是老百姓”,，張兵說。
今年1月,，中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng),、搜狐網(wǎng)與零點(diǎn)研究咨詢集團(tuán)聯(lián)合進(jìn)行的“全國兩會(huì)民生系列調(diào)查”顯示：新醫(yī)改實(shí)施后，居民表示看病貴問題較去年略有緩解,，但仍是醫(yī)療最大難點(diǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)成為解決看病貴問題的關(guān)鍵之一,，近四成居民最希望通過醫(yī)保解決大部分醫(yī)療費(fèi)用,。
有衛(wèi)生部專家表示，除了醫(yī)療費(fèi)用上漲過快之外,，導(dǎo)致我國居民看病貴的一個(gè)重要原因就是：個(gè)人看病自付比例盡管有降低但絕對(duì)值仍在增加,。
“老百姓覺得‘看病貴’的一個(gè)重要原因是個(gè)人自付比例高，‘雙向定額’為解決‘看病貴’提供了一個(gè)新思路,�,！睎|北師范大學(xué)院教授、社會(huì)保障專家韓俊江說,。韓俊江表示,，目前許多發(fā)達(dá)國家都采取單病種定額結(jié)算方式來控制高額醫(yī)療費(fèi)，長(zhǎng)春在此基礎(chǔ)上又實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新,，不僅為醫(yī)藥費(fèi)定額,，還為個(gè)人自付部分定額，從而極大減輕了患者個(gè)人負(fù)擔(dān),。
正在吉林博愛醫(yī)院接受血液透析的患者李曉風(fēng)患病3年,，為治病傾家蕩產(chǎn),，房子都賣了�,！暗蒙喜『笮睦餂]縫兒,，好幾次都想死了算了”，她說,。實(shí)行“免費(fèi)透析”后,，按政策她個(gè)人只需付400元就可透析一年，博愛醫(yī)院還免去這400元的起付線,，她一分錢也不用花了,。記者見到她時(shí)，她正躺在病床上聽廣播,。說到免費(fèi)透析,，已經(jīng)因病失明的她甚至露出了笑容“現(xiàn)在心情好多了，覺得又有希望了”,。
據(jù)長(zhǎng)春市醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì),，長(zhǎng)春市共有1538名參保職工尿毒癥患者，每年血液透析及合并用藥醫(yī)療費(fèi)支出高達(dá)1個(gè)億,。實(shí)行定額治療后,，醫(yī)保支出總額并沒有增加，而患者個(gè)人支出減少了3300多萬元,。2010年長(zhǎng)春10個(gè)單病種治療涉及參保人員11054人次,，總醫(yī)藥費(fèi)為9000余萬元，施行這一政策后,，將為參保人員減少個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用近3000余萬元,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦從中受益者。長(zhǎng)期以來醫(yī)療市場(chǎng)一直存在不理性消費(fèi),，小病大治,，患者往大醫(yī)院扎堆的現(xiàn)象比較普遍，既增加了大醫(yī)院負(fù)擔(dān),，也使醫(yī)藥費(fèi)居高不下,。定額治療后，指定醫(yī)院個(gè)人自付比例降低,，價(jià)格杠桿作用使大批患者從省級(jí)醫(yī)院向市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院分流,。據(jù)吉林博愛醫(yī)院介紹，成為定點(diǎn)醫(yī)院后血液透析患者一下從10幾人猛增至30多人,。據(jù)長(zhǎng)春市醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì),，今年2月已經(jīng)有327個(gè)血液透析職工由省級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院。前往20家單病種定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行咨詢治療的患者數(shù)量也明顯上升,。
“定額治療對(duì)醫(yī)院是一個(gè)約束,，督促我們改進(jìn)服務(wù),、優(yōu)化流程、降低成本”,，長(zhǎng)春市朝陽區(qū)醫(yī)院副院長(zhǎng)郎仲琪說,。長(zhǎng)春市此次推出10個(gè)單病種定額治療，朝陽區(qū)醫(yī)院選擇了8個(gè),。郎仲琪說,，醫(yī)院為此制定了8個(gè)病種的臨床路徑。比如闌尾炎手術(shù),，定額治療費(fèi)用是3600元(其中個(gè)人支付400元,，醫(yī)保支付3200)，為了把費(fèi)用控制在這個(gè)范圍內(nèi),，醫(yī)院制定了詳細(xì)的臨床路徑,，從入院開始，進(jìn)行多少次檢查,、用什么藥,、用多少藥、手術(shù)時(shí)間如何確定,、術(shù)后幾天時(shí)間出院,，都有明確的流程和規(guī)定，既達(dá)到治療目的,，又不浪費(fèi),。“否則的話,，3600元很容易超,，比如術(shù)后用止疼泵，費(fèi)用一下子就上去了,。”
醫(yī)保機(jī)構(gòu)也是受益者,。新政策推出后,，受到群眾熱烈歡迎，到長(zhǎng)春市醫(yī)保中心二樓業(yè)務(wù)大廳辦理參保手續(xù)的人數(shù)突增十幾倍,，由原來平均每天僅60余人參保,，暴漲至每天1000余人參保。春節(jié)過后十幾個(gè)工作日,，新增靈活就業(yè)參保人員8786人,，辦理窗口從2個(gè)增至5個(gè)還不夠用。
據(jù)長(zhǎng)春市醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì),，從2月1日至3月10日,，在長(zhǎng)春市20家單病種定額治療醫(yī)院和10家“免費(fèi)”透析醫(yī)院,，享受起付線以上免費(fèi)治療的患者已有563人次，為患者結(jié)余資金91萬元,，與歷年同期比較基金結(jié)余82萬元,，基金支出和個(gè)人承擔(dān)分別下降71%和81%。享受40家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目降價(jià)人次11753人次,，實(shí)際降價(jià)檢查類和診療類項(xiàng)目達(dá)到3233項(xiàng),，平均降價(jià)23%，基金少支出72萬元,。實(shí)現(xiàn)了政策設(shè)計(jì)的醫(yī)�,；稹皢闻制剑偭拷Y(jié)余“的目標(biāo),。
據(jù)長(zhǎng)春市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)張毅強(qiáng)介紹,，目前長(zhǎng)春市正在研究擴(kuò)大議價(jià)談判的范圍，讓更多參�,；颊攉@益,。近期單病種定額治療將由10種擴(kuò)大到16種。
醫(yī)保改革尚需與公立醫(yī)院改革同步
“引入民營醫(yī)院參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),，在議價(jià)談判中起到了‘破窗效應(yīng)’”,，張兵說。盡管定額治療中,，醫(yī)�,；鹬Ц兜牟糠譀]有太大變化，但是由于個(gè)人支付部分大幅下降,，醫(yī)院的收入有所減少,。因此，談判開始時(shí)并不順利,，很多公立醫(yī)院擺出各種理由不愿降價(jià),。而吉林博愛醫(yī)院、長(zhǎng)春骨傷醫(yī)院等民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加入,，最終捅破了價(jià)格“窗戶紙”,。
“我們的價(jià)格能降下來，一是因?yàn)轶w制原因,，無論設(shè)備還是藥品,，成本本身就比公立醫(yī)院低；二是我們是小本生意,，不像大醫(yī)院,，不在乎這幾個(gè)患者。對(duì)于我們來說，盡管利潤空間很小,，但是人數(shù)多了,，可以實(shí)現(xiàn)薄利多銷�,！奔植⿶坩t(yī)院副院長(zhǎng)史耀威說,。
不過，對(duì)這種更加依賴市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的議價(jià)談判方式,，公立醫(yī)院雖積極參與,，但也感覺壓力很大。
長(zhǎng)春市二院剛剛完成了一例腹股溝斜疝手術(shù),，患者已經(jīng)86歲,，由于治療過程相對(duì)復(fù)雜，共計(jì)花費(fèi)3837元,，而定額費(fèi)用為3600元,，這樣醫(yī)院就賠了200多元。
“由于體制機(jī)制等原因,，公立醫(yī)院成本要高于民營醫(yī)院,，但是公立醫(yī)院又不能為了省錢而置患者于不顧，”張曉昆說,，這就需要政府補(bǔ)償機(jī)制到位,，才能確保公立醫(yī)院真正回歸公益性。
郎仲琪也表示,，“三項(xiàng)政策”很好,，但對(duì)公立醫(yī)院來說確有壓力。以血液透析為例,，不計(jì)人工成本至少要在250元—260元,，如果再加入工資，350元肯定要突破,�,！拔覀兡軌蚝瀰f(xié)議，是因?yàn)榻衲暾畬?duì)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行了調(diào)整,，由30%提高到了70%,，可以彌補(bǔ)缺口，否則我們也不敢接這8個(gè)病種,�,！�
專家認(rèn)為,，醫(yī)保議價(jià)談判制度應(yīng)與公立醫(yī)院改革,、政府補(bǔ)償機(jī)制改革相結(jié)合，才能吸引更多的醫(yī)院參與，才能走得更遠(yuǎn),。